量的突破 質的飛躍

　　——浙大一院臨床路徑入徑例數(shù)突破八千例

　　我院是“十一五”國家科技支撐計劃“國家數(shù)字衛(wèi)生和區(qū)域示范應用研究”項目之“臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)研究”這一重大課題的研究開發(fā)單位和主要示范醫(yī)院。臨床路徑管理工作在院長鄭樹森院士的高度重視和**下，在全院醫(yī)務人員的努力下，質與量都實現(xiàn)了跨越性的進步。截止9月份，2012年浙大一院臨床路徑入徑例數(shù)達8718例，實現(xiàn)了實時多角度數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計，攻克了全院各軟件系統(tǒng)銜接難題，使臨床路徑與醫(yī)囑系統(tǒng)成功銜接。

　　一、 臨床路徑入徑率大幅上升

　　1.領導重視全院響應

　　臨床路徑指一組人員共同針對某一病種的檢測、治療、護理以及康復等所制定的一個最適當?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿恼兆o計劃，是一種新型的醫(yī)護實踐和實現(xiàn)標準化醫(yī)護活動的工具。臨床路徑管理模式既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療的效果。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護理質量的同時，促進了團隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達國家普遍使用的醫(yī)療工具。

　　我國臨床路徑發(fā)展尚處于初步階段，十一五期間，我國的臨床路徑工作在李蘭娟院士的帶領下，啟動“十一五”國家科技支撐計劃“國家數(shù)字衛(wèi)生和區(qū)域示范應用研究”項目，首次確立臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)的專項研究，研發(fā)可制訂化的數(shù)字化臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)，并將數(shù)字化臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)在部分區(qū)域進行了示范應用。臨床路徑的研發(fā)致力于尋找符合成本-效益的較好治療護理模式、縮短患者住院天數(shù)、將診療和護理標準化、可確定的標準住院階段時間和檢查項目、提高服務質量和患者滿意度、協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率以及降低醫(yī)療成本和住院費用。

　　我院是“臨床路徑和主要疾病知識系統(tǒng)研究”這一重大課題的研究開發(fā)單位和主要示范醫(yī)院，院領導長期以來高度重視臨床路徑工作。今年6月份以來，鄭樹森院長及分管副院長多次召開臨床路徑管理會議，商討解決臨床路徑管理過程中的難點，協(xié)調整合多方臨床路徑人力資源，集中力量加強臨床路徑工作。醫(yī)務科設立專職人員負責臨床路徑日常協(xié)調管理工作，全院各科主任多次召開科內(nèi)臨床路徑會議，討論擬定多項增加入徑率的措施。在院領導的整體規(guī)劃指揮下、醫(yī)務科的積極協(xié)調督促下以及全院科主任和一線醫(yī)務人員的努力下，我院臨床路徑入徑例數(shù)大幅上升，僅8月已達到2000多例，截至2012年9月上半月為止，臨床路徑入徑例數(shù)已達8718例，有望在年底超出去年一倍以上。

　　2.相互討論主動培訓

　　全院多個科室組織了多次科內(nèi)討論與培訓，涉及臨床路徑發(fā)展與意義、我院臨床路徑設計特點與操作等。例如，肝膽胰外科組織以“關鍵節(jié)點和時間節(jié)點融合的電子化臨床路徑”、“臨床路徑介紹及擴大應用任務安排”、“關于肝癌部分切除術和TACE臨床路徑設計討論”、“臨床路徑實施反饋及修改要求”等主題逐月開展討論和學習;腫瘤外科下半年新啟動臨床路徑管理，對臨床路徑相關內(nèi)容不熟悉，主動聯(lián)系醫(yī)務科，尋找軟件專業(yè)人員進行科內(nèi)培訓，現(xiàn)科室臨床路徑管理病例數(shù)逐漸增加。

　　3.逐周遞增新增病種

　　今年上半年我院各科室已遞交了122個臨床路徑文本，截止2012年9月中旬，已有117個臨床路徑完成錄入。近2月以來，各科室新增臨床路徑積極性明顯提高，新臨床路徑數(shù)每周都在刷新，軟件公司的新臨床路徑錄入已需要排隊進行。例如，骨科原有“腰椎間盤突出髓核摘除術”等3條臨床路徑病源相對較少，骨科科主任與科室成員積極討論，遞交了10份大關節(jié)相關的常見病種臨床路徑，經(jīng)過多次修改已適用等待錄入。

　　4.分步執(zhí)行獎懲措施

　　經(jīng)過院領導討論，為有效激勵臨床醫(yī)師積極性，鼓勵臨床醫(yī)師參與臨床路徑工作，醫(yī)院決定分步執(zhí)行獎懲措施，自2012年8月1日起實施獎勵措施，目前8月份病例數(shù)的獎勵已在核查階段，2012年9月1日起實施扣款措施。獎懲措施如下：1)國家重點學科相關科室和國家臨床重點?？迫霃綌?shù)占同期出院人數(shù)比要求40%以上，其他科室20%以上(具體見附件)。入徑完成率要求70%以上，變異率(包括失效率)要求30%以下。2)醫(yī)院根據(jù)開展科室入徑的完成例數(shù)，按100元/例標準予以獎勵;同時取消出院病人50元/例的獎勵。3)根據(jù)要求，對未完成的入徑人數(shù)予以50元/例的扣款。同時按完成率、變異率指標要求，對未達到入徑完成率、變異率要求的部分予以50元/例的扣款。4)獎懲分配原則：為了鼓勵實際操作醫(yī)務人員，獎勵分配主要針對入徑操作醫(yī)師(建議60%);扣款則主要針對醫(yī)療組長(建議60%)。

　　5.多處設置溫馨提示

　　為了提醒臨床醫(yī)生加強臨床路徑管理，在電子病歷臨床路徑系統(tǒng)多處設置了溫馨提示。在大病歷書寫時，當輸入第一診斷，電腦自動識別診斷提醒可進入臨床路徑;針對手術尤其是急診手術病例，在點擊書寫病程錄時設置提醒;針對已進行臨床路徑管理的病例，點擊出院小結時出現(xiàn)臨床路徑出院核對的提醒。心內(nèi)科、口腔科、眼科、消化內(nèi)科等多個科室針對軟件系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，以報告、郵件、電話等多種形式積極及時反饋軟件問題，有效增加了臨床路徑入徑例數(shù)。

　　二、 臨床路徑統(tǒng)計方法分步更新

　　1.多角度實時采集數(shù)據(jù)

　　臨床路徑前期較長時間統(tǒng)計只能進行半電子化統(tǒng)計，不利于實時監(jiān)督和定期統(tǒng)計，期待電子化統(tǒng)計臨床路徑數(shù)據(jù)是全院臨床路徑工作人員的共同呼聲。今年7月份，醫(yī)務科牽頭落實了這項任務，現(xiàn)針對慶春院區(qū)的病例，每5分鐘動態(tài)采集一次數(shù)據(jù)，可分病種、病區(qū)等不同角度，同一時間分入院或出院等不同時間切入點，并且可分在院病例或出院病例等不同狀態(tài)分析入徑例數(shù)、完成例數(shù)、變異例數(shù)等數(shù)據(jù)，西藥費、檢查費、檢驗費、中藥費等費用數(shù)據(jù)以及平均住院日數(shù)據(jù)。另外，根據(jù)不同工號設置不同查看權限，目前費用與平均住院日僅設置職能科室醫(yī)師工號可查看，例數(shù)統(tǒng)計全院醫(yī)師均可查看，各科室已應用電子采集統(tǒng)計系統(tǒng)完成了上半年的臨床路徑工作報告。

　　為了提高數(shù)據(jù)準確性，醫(yī)務科組織各科室核對臨床路徑診斷對照清單，符合診斷電腦即啟動自動提醒?，F(xiàn)有統(tǒng)計界面較固化只能按照預定條件全院數(shù)據(jù)一起呈現(xiàn)，且統(tǒng)計窗口分散，現(xiàn)在醫(yī)務科已參與設計全新統(tǒng)計界面，努力實現(xiàn)可制訂化統(tǒng)計功能要求。

　　2.分科室反饋個性化數(shù)據(jù)

　　醫(yī)務科采集數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析定期向院領導匯報，以周會形式向全院匯報各科室臨床路徑管理情況。平常時間通過短信形式，經(jīng)電腦設置向不同科主任及聯(lián)系人發(fā)送個性化的臨床路徑數(shù)據(jù)與短信內(nèi)容。遇到可疑數(shù)據(jù)比如臨床路徑管理例數(shù)明顯下降，則電話溝通了解情況，積極解決現(xiàn)有問題。

　　三、 臨床路徑醫(yī)囑銜接全面測試

　　在鄭樹森院長親自重點關注下，分管副院長、醫(yī)務科、信息科等部門多方協(xié)調以及課題組專家團隊長時間努力，反復研討技術方案，終于攻克了全院各軟件系統(tǒng)銜接的難題，目前已實現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑系統(tǒng)的功能銜接。即將上線的臨床路徑醫(yī)囑系統(tǒng)由課題組、醫(yī)務科醫(yī)護專家團隊完全按照臨床診療習慣設計功能界面，是一個不用教也馬上會用的軟件，其中的醫(yī)囑套餐將因規(guī)范、簡便而獨具亮點。現(xiàn)在臨床路徑醫(yī)囑系統(tǒng)已進入真實病例測試階段，銜接了醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑將以嶄新的角色再次展現(xiàn)我院數(shù)字化臨床路徑的新特點。