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福州肺科醫(yī)院
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肺減容手術(shù)治療肺氣腫
時(shí)間:2012-11-05 14:58來(lái)源:求醫(yī)網(wǎng)
肺氣腫是一種進(jìn)行性、致殘性疾病,屬慢性阻塞性疾病 (COPD) ,是目前人類(lèi)的第四大致死原因。隨著吸煙和空氣污染的日益加劇,肺氣腫的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。肺氣腫是以異常的持續(xù)性終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔擴(kuò)大、腔壁破壞而沒(méi)有明顯纖維變化為特征的肺部疾病。其治療以?xún)?nèi)科為主,但對(duì)終末期肺氣腫的療效極為有限,病情仍進(jìn)行性惡化。肺氣腫直接導(dǎo)致較高的死亡率,高齡,持續(xù)吸煙,嚴(yán)重呼吸道梗阻,低氧血癥和高碳酸血癥等因素加重了高死亡率。以往肺移植是肺氣腫外科治療的單獨(dú)手段,然而供體少、費(fèi)用高、適應(yīng)癥窄、免疫遏制劑的不良反應(yīng)等問(wèn)題嚴(yán)重限制其臨床應(yīng)用。近年來(lái),人們?cè)O(shè)計(jì)出切除部分過(guò)度膨脹肺組織的新術(shù)式一一肺減容術(shù) (1ung volume reduction surgery , LVRS) 治療肺氣腫,取得了滿意的效果,為肺氣腫的治療帶來(lái)了希望。
1994 年, Cooper 等采用現(xiàn)代技術(shù)做肺減容術(shù)治療肺氣腫取得良好效果,目前已成為外科治療肺氣腫最有前途的方法之一。
LVRS 手術(shù)適應(yīng)癥:
理想的手術(shù)病人應(yīng)符合以下三種情況:①一系列病理生理變化僅由嚴(yán)重的肺氣腫所致;②病變分布不均一,存在可供切除的“靶區(qū)”;③胸廓過(guò)度膨脹。由于肺減容手術(shù)的大規(guī)模臨床應(yīng)用的歷史還很短,尚缺乏療效的長(zhǎng)期隨訪資料;目前的手術(shù)適應(yīng)癥是相對(duì)的,還有待進(jìn)一步充實(shí)和完善。
?。?)一般情況:年齡 <75 歲,營(yíng)養(yǎng)狀況 70 %~ 130 %標(biāo)準(zhǔn)體重,戒煙 >6 個(gè)月,有能力參加康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練后能夠以 l 英里(1.6 公里 ) /小時(shí)的速度在踏板上行走 30 分鐘。
?。?)明確診斷非肺大皰性肺氣腫,嚴(yán)格內(nèi)科治療后仍有嚴(yán)重的呼吸困難。
(3)在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張擠后 FEVI<35 %預(yù)計(jì)值。
(4) RV>200 %預(yù)計(jì)值。
?。?) TLC>120 %預(yù)計(jì)值。
(6) X 線胸片:肺過(guò)度充氣表現(xiàn)。
?。?) CT 和同位索顯像示病變分布高度異質(zhì)。
?。?)能夠參加術(shù)前的肺功能的康復(fù)訓(xùn)練。
IVRS 術(shù)前準(zhǔn)備:
肺氣腫患者為手術(shù)高危人群,身體許多器官的功能均有減退,因此,良好的術(shù)前準(zhǔn)備顯得尤為重要。術(shù)前準(zhǔn)備主要有以下幾項(xiàng)內(nèi)容: l 、一般情況的改善,包括營(yíng)養(yǎng)狀況、水、電解質(zhì)平衡等; 2 、逐步減少口服激素用量,可予激素吸入替代; 3 、化痰止咳,必要時(shí)痰培養(yǎng) + 藥敏; 4 、康復(fù)訓(xùn)練,包括呼吸及身體的康復(fù)訓(xùn)練; 5 、手術(shù)當(dāng)日,可予支氣管擴(kuò)張劑以預(yù)防支氣管痙攣,長(zhǎng)期服用激素的患者的激素加量。
LVRS 肺減容手術(shù)方法:
肺減容術(shù)誕生至今,有了一定的發(fā)展和變化。手術(shù)方法有:經(jīng)胸正中切口雙側(cè)肺減容術(shù),胸腔鏡及激光治療等三種。
經(jīng)胸正中切口雙側(cè)肺減容術(shù):一般病變較重的一側(cè)先手術(shù)。術(shù)前留置胸部硬膜外麻醉管,以減少術(shù)中麻醉藥的用量,也是減輕術(shù)后疼痛的較好方法。 1 、上葉肺減容手術(shù):用于上葉為主的病變。右側(cè)的減容操作從前正中接近水平的位置開(kāi)始,左側(cè)則自舌葉的位置開(kāi)始,切除經(jīng)肺尖向后外側(cè)延伸,終止于斜裂上端,整個(gè)切緣呈“ n ”形,切除量約為上葉的 1/2 ~ 2/3 。肺切除是用開(kāi)胸直線切開(kāi)縫合器配合牛心包片完成。 2 、下葉肺減容手術(shù):適用于下葉為主的病變。要注意,即使整個(gè)肺葉病變嚴(yán)重,仍不宜行肺葉切除術(shù)。術(shù)中如見(jiàn)肺大皰,應(yīng)一并處理。手術(shù)中,具體切除量應(yīng)根據(jù)肺過(guò)度充氣的程度和剩余組織的破壞程度決定,對(duì)于多數(shù)患者,在術(shù)中切除的肺組織約占一側(cè)肺容量的 20% ~ 30% ,約為 30 ~ 110g /側(cè) ( 包括牛心包墊片 ) 。一側(cè)手術(shù)完畢,嚴(yán)密對(duì)合縱隔處胸膜,予單肺通氣,進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù),手術(shù)方法同上。己手術(shù)一側(cè)的肺組織單肺通氣時(shí)容易因?yàn)橥鈮毫^(guò)大而破裂漏氣,應(yīng)低壓力和低潮氣量通氣,允許患者存在短暫的高碳酸血癥。單側(cè)肺減容術(shù):一側(cè)病變很?chē)?yán)重或另一側(cè)有手術(shù)禁忌,更適合行單側(cè)肺減容術(shù)。單側(cè)肺減容術(shù)可以在常規(guī)開(kāi)胸或胸腔鏡下進(jìn)行。雙側(cè)手術(shù)中, 57 %的患者 FEVl 中度改善,而單側(cè)手術(shù)改善僅為 31 %。
經(jīng)胸腔鏡肺減容術(shù):⑴體位雙側(cè)胸腔鏡手術(shù),多采用側(cè)臥位,一側(cè)術(shù)畢,再改變體位,進(jìn)行對(duì)側(cè)操作。⑵切口通常需要一個(gè)胸腔鏡套管和 2 ~ 3 個(gè)操作套管切口。⑶切除組織定位同胸骨正中切口肺減容術(shù)。⑷多使用 300 硬胸腔鏡,以利于上葉頂部和前后肺門(mén)的觀察。
激光治療:激光治療是使用激光對(duì)肺進(jìn)行照射,使肺組織皺縮,以達(dá)到肺減容的目的。因激光穿透力有限,只能使肺大炮和位于表面的病變嚴(yán)重的肺組織收縮,故其用于大皰性肺氣腫的治療更為有效。因激光治療可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),只能用于單側(cè)手術(shù)。手術(shù)人路采用胸骨正中切口或胸腔鏡,方法見(jiàn)上。
LVRS 術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)盡早拔除氣管插管,減少機(jī)械通氣的時(shí)間;胸腔引流管水封不加負(fù)壓吸引,除非出現(xiàn) >30 %的氣胸或嚴(yán)重的皮下氣腫,則加 5 ~ 10mIH20 的負(fù)壓。上述兩條是減少術(shù)后漏氣的關(guān)鍵。
IVRS 的結(jié)果:肺減容術(shù)后患者感覺(jué)氣短的情況減少,可以更好的呼吸,活動(dòng)耐量增加,體重增加,一部分患者不再需要持續(xù)吸氧。 LVRS 術(shù)后肺功能明顯改善,其機(jī)制主要在于:⑴細(xì)小支氣管壁彈性回縮力增加;⑵通氣血流比值改善;⑶增強(qiáng)呼吸肌作用,胸腔變小,橫膈活動(dòng)度增大;⑷血流動(dòng)力學(xué)改善,肺血管阻力下降,心負(fù)荷下降,靜脈回心血量增多。