胸外科

　　肺氣腫是一種進(jìn)行性、致殘性疾病，屬慢性阻塞性疾病 (COPD) ，是目前人類的第四大致死原因。隨著吸煙和空氣污染的日益加劇，肺氣腫的發(fā)病率有增加的趨勢。肺氣腫是以異常的持續(xù)性終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔擴(kuò)大、腔壁破壞而沒有明顯纖維變化為特征的肺部疾病。其治療以內(nèi)科為主，但對終末期肺氣腫的療效極為有限，病情仍進(jìn)行性惡化。肺氣腫直接導(dǎo)致較高的死亡率，高齡，持續(xù)吸煙，嚴(yán)重呼吸道梗阻，低氧血癥和高碳酸血癥等因素加重了高死亡率。以往肺移植是肺氣腫外科治療的單獨手段，然而供體少、費用高、適應(yīng)癥窄、免疫遏制劑的不良反應(yīng)等問題嚴(yán)重限制其臨床應(yīng)用。近年來，人們設(shè)計出切除部分過度膨脹肺組織的新術(shù)式一一肺減容術(shù) (1ung volume reduction surgery ， LVRS) 治療肺氣腫，取得了滿意的效果，為肺氣腫的治療帶來了希望。

　　1994 年， Cooper 等采用現(xiàn)代技術(shù)做肺減容術(shù)治療肺氣腫取得良好效果，目前已成為外科治療肺氣腫最有前途的方法之一。

　　LVRS 手術(shù)適應(yīng)癥：

　　理想的手術(shù)病人應(yīng)符合以下三種情況：①一系列病理生理變化僅由嚴(yán)重的肺氣腫所致；②病變分布不均一，存在可供切除的“靶區(qū)”；③胸廓過度膨脹。由于肺減容手術(shù)的大規(guī)模臨床應(yīng)用的歷史還很短，尚缺乏療效的長期隨訪資料；目前的手術(shù)適應(yīng)癥是相對的，還有待進(jìn)一步充實和完善。

　　（1）一般情況：年齡 <75 歲，營養(yǎng)狀況 70 ％～ 130 ％標(biāo)準(zhǔn)體重，戒煙 >6 個月，有能力參加康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練后能夠以 l 英里(1.6 公里 ) ／小時的速度在踏板上行走 30 分鐘。

　?。?）明確診斷非肺大皰性肺氣腫，嚴(yán)格內(nèi)科治療后仍有嚴(yán)重的呼吸困難。

　?。?）在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張擠后 FEVI<35 ％預(yù)計值。

　?。?） RV>200 ％預(yù)計值。

　?。?） TLC>120 ％預(yù)計值。

　?。?） X 線胸片：肺過度充氣表現(xiàn)。

　?。?） CT 和同位索顯像示病變分布高度異質(zhì)。

　?。?）能夠參加術(shù)前的肺功能的康復(fù)訓(xùn)練。

　　IVRS 術(shù)前準(zhǔn)備：

　　肺氣腫患者為手術(shù)高危人群，身體許多器官的功能均有減退，因此，良好的術(shù)前準(zhǔn)備顯得尤為重要。術(shù)前準(zhǔn)備主要有以下幾項內(nèi)容： l 、一般情況的改善，包括營養(yǎng)狀況、水、電解質(zhì)平衡等； 2 、逐步減少口服激素用量，可予激素吸入替代； 3 、化痰止咳，必要時痰培養(yǎng) + 藥敏； 4 、康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸及身體的康復(fù)訓(xùn)練； 5 、手術(shù)當(dāng)日，可予支氣管擴(kuò)張劑以預(yù)防支氣管痙攣，長期服用激素的患者的激素加量。

　　LVRS 肺減容手術(shù)方法：

　　肺減容術(shù)誕生至今，有了一定的發(fā)展和變化。手術(shù)方法有：經(jīng)胸正中切口雙側(cè)肺減容術(shù)，胸腔鏡及激光治療等三種。

　　經(jīng)胸正中切口雙側(cè)肺減容術(shù)：一般病變較重的一側(cè)先手術(shù)。術(shù)前留置胸部硬膜外麻醉管，以減少術(shù)中麻醉藥的用量，也是減輕術(shù)后疼痛的較好方法。 1 、上葉肺減容手術(shù)：用于上葉為主的病變。右側(cè)的減容操作從前正中接近水平的位置開始，左側(cè)則自舌葉的位置開始，切除經(jīng)肺尖向后外側(cè)延伸，終止于斜裂上端，整個切緣呈“ n ”形，切除量約為上葉的 1/2 ～ 2/3 。肺切除是用開胸直線切開縫合器配合牛心包片完成。 2 、下葉肺減容手術(shù)：適用于下葉為主的病變。要注意，即使整個肺葉病變嚴(yán)重，仍不宜行肺葉切除術(shù)。術(shù)中如見肺大皰，應(yīng)一并處理。手術(shù)中，具體切除量應(yīng)根據(jù)肺過度充氣的程度和剩余組織的破壞程度決定，對于多數(shù)患者，在術(shù)中切除的肺組織約占一側(cè)肺容量的 20% ～ 30% ，約為 30 ～ 110g ／側(cè) ( 包括牛心包墊片 ) 。一側(cè)手術(shù)完畢，嚴(yán)密對合縱隔處胸膜，予單肺通氣，進(jìn)行對側(cè)手術(shù)，手術(shù)方法同上。己手術(shù)一側(cè)的肺組織單肺通氣時容易因為通氣壓力過大而破裂漏氣，應(yīng)低壓力和低潮氣量通氣，允許患者存在短暫的高碳酸血癥。單側(cè)肺減容術(shù)：一側(cè)病變很嚴(yán)重或另一側(cè)有手術(shù)禁忌，更適合行單側(cè)肺減容術(shù)。單側(cè)肺減容術(shù)可以在常規(guī)開胸或胸腔鏡下進(jìn)行。雙側(cè)手術(shù)中， 57 ％的患者 FEVl 中度改善，而單側(cè)手術(shù)改善僅為 31 ％。

　　經(jīng)胸腔鏡肺減容術(shù)：⑴體位雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)，多采用側(cè)臥位，一側(cè)術(shù)畢，再改變體位，進(jìn)行對側(cè)操作。⑵切口通常需要一個胸腔鏡套管和 2 ～ 3 個操作套管切口。⑶切除組織定位同胸骨正中切口肺減容術(shù)。⑷多使用 300 硬胸腔鏡，以利于上葉頂部和前后肺門的觀察。

　　激光治療：激光治療是使用激光對肺進(jìn)行照射，使肺組織皺縮，以達(dá)到肺減容的目的。因激光穿透力有限，只能使肺大炮和位于表面的病變嚴(yán)重的肺組織收縮，故其用于大皰性肺氣腫的治療更為有效。因激光治療可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，只能用于單側(cè)手術(shù)。手術(shù)人路采用胸骨正中切口或胸腔鏡，方法見上。

　　LVRS 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)盡早拔除氣管插管，減少機械通氣的時間；胸腔引流管水封不加負(fù)壓吸引，除非出現(xiàn) >30 ％的氣胸或嚴(yán)重的皮下氣腫，則加 5 ～ 10mIH20 的負(fù)壓。上述兩條是減少術(shù)后漏氣的關(guān)鍵。
　　IVRS 的結(jié)果：肺減容術(shù)后患者感覺氣短的情況減少，可以更好的呼吸，活動耐量增加，體重增加，一部分患者不再需要持續(xù)吸氧。 LVRS 術(shù)后肺功能明顯改善，其機制主要在于：⑴細(xì)小支氣管壁彈性回縮力增加；⑵通氣血流比值改善；⑶增強呼吸肌作用，胸腔變小，橫膈活動度增大；⑷血流動力學(xué)改善，肺血管阻力下降，心負(fù)荷下降，靜脈回心血量增多。