為加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和標準化建設，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《關于開展以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題的醫(yī)院管理年活動的通知》和《梅州市醫(yī)院管理年活動實施方案》的統(tǒng)一部署，結合本院實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導，樹立以人為本的科學發(fā)展觀，端正辦院方向，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系放在**，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

　　二、組織領導

　　為加強對醫(yī)院管理年活動的領導，成立梅州市第三人民醫(yī)院醫(yī)院管理年活動領導小組。

　　組 長：張曼華

　　副組長：李俠才 張志勇 張煥添

　　成 員：王秋霞 張雁文 鄺云航 葉定永

　　領導小組下設辦公室：

　　主 任：鄺云航

　　副主任：王秋霞 張雁文

　　成 員：魏慶紅 何仕清 鐘淮康 曹裕祥 鐘祿賢

　　三、活動目標

　　(一)增強衛(wèi)生法制觀念，依法管理，依法執(zhí)業(yè)。

　　(二)以保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質量為重點，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

　　1、建立并落實各類醫(yī)務人員崗位責任制，強化醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療質量意識、安全意識和責任意識。

　　2、健全并落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術準入制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度等。

　　3、嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的要求，建立醫(yī)療事故防范、處理組織機構和監(jiān)管制度，落實醫(yī)療糾紛投訴、受理、調查、處理制度和重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故報告制度，實行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任制和責任追究制。

　　4、建立并落實醫(yī)務人員"三基"(基本知識、基本理論、基本技能)基本功訓練和培訓制度。

　　5、加強醫(yī)院重要部門的質量管理。重點加強醫(yī)院急診科、感染科、檢驗科等重點科室的質量管理。加強臨床實驗室室內(nèi)質量控制和室間質量評價工作。

　　6、加強急診室能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診室醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診室、入院、手術"綠色通道"暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　7、健全護理管理體系，合理配備護理人力。落實基礎護理和危重病人護理，強化護理安全管理，嚴格執(zhí)行分級護理制度、護理缺陷報告、討論分析和管理制度以及護理文書書寫規(guī)范與護理技術操作規(guī)程等。

　　8、堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥。杜絕重復檢查，避免不必要檢查，嚴格高值耗材使用報告、審批和患者簽字制度，認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》.堅持抗菌藥物分級使用原則，嚴禁濫用抗生素。

　　9、加強臨床用血管理，嚴格輸血審批制度和輸血規(guī)程.保證臨床用血安全有效，科學合理用血，提高成份血使用率.杜絕非法自采自供血液。

　　lO、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物、污水管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

　　(三)落實人性化服務措施，構建和諧醫(yī)患關系。

　　1、牢固樹立"以人為本。以病人為中心"的服務理念，堅持"病人第一"、"服務第一"、 "質量第一"，改善服務態(tài)度，規(guī)范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

　　2、優(yōu)化就診流程。簡化服務環(huán)節(jié)，方便病人就醫(yī)。門、急診布局合理并增加服務窗口，縮短病人等侯時間，克服"三長一短"現(xiàn)象?？s短各項檢查出具報告時間。院內(nèi)會診及轉科要及時、快捷，方便病人。

　　3、加強醫(yī)院的"五化"(硬化、亮化、綠化、凈化、美化)建設，醫(yī)院門診、急診和住院部各科室標識規(guī)范、清楚、醒目，環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨。要為病人提供良好的便民服務，做到有導診咨詢臺、有候診椅，有飲水設施、有輪椅、有電話，并能提供私密性良好的診療環(huán)境。

　　4、落實首問負責制，建立并完善醫(yī)患溝通制度，加強與病人的交流，維護病人的權利，尊重病人的知情權和選擇權。

　　5、建立并完善病人投訴處理制度。在門診、急診和住院部設立舉報箱，公示投訴處理制度，公布投訴電話號碼.及時受理和處理病人投訴。

　　6、定期召開病人及陪護人員座談會，主動收集病人意見，及時制定并落實整改措施。

　　(四)加強財務管理，控制醫(yī)療成本。

　　1、醫(yī)院財務堅持"統(tǒng)一領導、集中管理"的原則，嚴禁各部門、科室設立賬外賬、"小金庫"。

　　2、規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目經(jīng)集體研究后，按程序報批，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。

　　3 嚴格行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，對引進大型醫(yī)療設備，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《大型醫(yī)用設備配置與使用菅理辦法》.加強市場預測和調研，提高利用率。加強藥品、材料、設備等物資的管理，努力降低醫(yī)療成本和藥品、材料消耗。

　　4、制定科學的經(jīng)濟管理方案和收入分配辦法。嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤;嚴禁對藥品、儀器檢查、生化檢驗及其他特殊檢查等實行開單提成;嚴禁科室承包;嚴禁將藥品、高值耗材收入列入科室服務收入。

　　(五)規(guī)范醫(yī)藥收費行為，降低病人醫(yī)藥費用。

　　l、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準。不擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目收費、比照項目收費和超標收費、重復收費。

　　2、完善醫(yī)療服務收費制度，公開收費項目和標準，建立醫(yī)療收費公示制、查詢制、費用清單制、藥品明碼標價制，提高收費透明度。

　　3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，及時受理、調查、處理患者對違規(guī)收費的投訴，制定、嚴格執(zhí)行違規(guī)收費處理措施。

　　4、及時向市衛(wèi)生局提供醫(yī)院門診人次費用、住院病人床日費用、單病種費用等相關信息。

　　(六)加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風。

　　1、強化全心全意為人民服務意識，弘揚救死扶傷人道主義精神，及時表彰醫(yī)德高尚、服務優(yōu)良、醫(yī)術精湛、自覺抵制行業(yè)不正之風的先進典型。

　　2、結合保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動，加強職業(yè)道德、職業(yè)紀律、職業(yè)責任教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚。

　　3、嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部關于加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設的意見》和《衛(wèi)生部關于在國內(nèi)醫(yī)療機構中開展向社會服務承諾活動的實施方案》，嚴禁醫(yī)務人員收受、索要病人及其家屬的"紅包"和其他饋贈。

　　4、嚴禁醫(yī)院和醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)的回扣;嚴禁醫(yī)院使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬病人。

　　四、具體落實

　　1、對照本方案規(guī)定的工作目標和重點內(nèi)容，以病人為中心，端正辦院方向，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量。按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》，結合省、市的有關要求，全面、認真開展自查自糾工作。

　　2、切實樹立以人為本、以病人為中心思想，增強服務意識，改善服務態(tài)度;采取切實有效措施，改進服務流程，方便患者就診;改善就診環(huán)境，加強人性化服務;注重誠信和溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

　　3、認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。

　　4、積極開展“三基三嚴”訓練，加強基本功培養(yǎng)。改善醫(yī)務人員基本素養(yǎng)，提高基礎質量。醫(yī)務人員“三基三嚴”合格率作為醫(yī)療質量綜合評估的重要指標。

　　5、加強急診科(室)建設與管理，確保急診會診迅速到位.急診、入院、手術綠色通道暢通。

　　6、加強院內(nèi)感染控制工作，堅決杜絕交叉感染。

　　(1)加強感染科建設，設專干1人，負責醫(yī)院感染管理日常工作;(2)制定《抗生素使用管理規(guī)定》，認真貫徹抗生素分級使用原則，合理應用抗生素;

　　(3)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗;

　　(4)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(2004年版》和《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》，切實保證消毒質量，防止醫(yī)源性交叉感染;

　　(5)認真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》，落實監(jiān)控部門或者專(兼)職人員，建立健全醫(yī)療廢物管理制度，依法規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物和污水;

　　(6)嚴格按《廣東省醫(yī)療機構消毒供應室審核驗收標準(試行)》要求，抓好消毒供應室管理和整改工作，確保消毒滅菌物品質量。

　　7、采取得力措施，控制醫(yī)藥費用，切實減輕群眾負擔。

　　(1)加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗;

　　(2)嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準和國家藥品價格政策。禁止擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費;

　　(3)向社會公開收費項目和標準，提高收費透明度。進一步完善價格公示制、查詢制、費用清單制。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴

　　(4)主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴;

　　(5)嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包和租賃。

　　8、加強醫(yī)療事故防范，保證醫(yī)療安全，及時受理、妥善處理醫(yī)療糾紛和事故。

　　9、開展醫(yī)院管理知識培訓，提高醫(yī)院管理水平。積極組織醫(yī)院有關人員進行醫(yī)院管理方面的培訓，同時選派院級領導、醫(yī)務科主任、護理部主任、重點科主任參加省、市衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)政管理、醫(yī)院管理知識系列培訓。

　　10、落實各級衛(wèi)生行政部門的要求，服從衛(wèi)生行政部門的調度和指揮。 　　1l、從9月份開始，每月30日上報本醫(yī)院相關醫(yī)療服務信息和開展"醫(yī)院管理年活動"工作進度及工作信息。

　　五、實施步驟

　　(一)第一階段：動員部署階段(2005年7月—2005年8月)。

　　1、成立組織機構。成立醫(yī)院管理年活動領導小組，負責醫(yī)院管理年活動的督導、檢查、評價的組織和情況綜合、信息通報等工作。并下設專門的辦公室，具體負責醫(yī)院管理年活動的組織實施。

　　2、制定本院實施方案。

　　3、組織宣傳發(fā)動。召開本院醫(yī)院管理年活動動員大會，使全院干部職工明確開展醫(yī)院管理年活動的目的、意義、內(nèi)容和要求。同時大力開展宣傳活動，利用新聞報刊、廣播電視、網(wǎng)絡信息等加強對外宣傳，張掛固定式橫幅，制作宣傳櫥窗，編寫活動簡報等，以形成宣傳聲勢，營造輿論氛圍。

　　4、開展全員培訓。對醫(yī)務人員進行衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章、常規(guī)規(guī)范的全員培訓，并組織全體醫(yī)務人員認真學習職業(yè)道德規(guī)范和衛(wèi)生行業(yè)作風建設的有關規(guī)定、醫(yī)院各項規(guī)章制度和各類人員崗位職責，組織開展假如我是病人等主題討論。

　　(二)第二階段：組織實施階段(2005年9月一2005年1 2月)。

　　1、自查自糾 (9-1 0月) 。緊緊圍繞質量、安全、服務和費用等醫(yī)院管理的核心工作，對照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理評價指南》和本《實施方案》.全面、客觀地分析醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，切實摸清底數(shù)，找準問題、差距和不足，認真開展自查自糾。

　　2、重點整改 (11-1 2月) 。針對在自查自糾中發(fā)現(xiàn)的突出問題，制定切實可行的整改措施和整改方案，落實整改責任.確保整改取得實效。對在整改過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要加大督導力度，限期改進;對違規(guī)執(zhí)業(yè)的，要按照有關規(guī)定，暫停執(zhí)業(yè)活動，取消執(zhí)業(yè)資格;對不合理檢查和不合理用藥的，要給予批評、警告和行政處分;對違規(guī)收費的，一經(jīng)查實，除全額退還外，還處以等額退賠，并對當事人進行行政處分。

　　3、建章立制 (9一1 0月) 。針對醫(yī)院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，進一步修訂和完善現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、醫(yī)療工作程序和醫(yī)療服務流程以及各項管理措施等，使醫(yī)院的服務方式、服務內(nèi)容、服務程序充分體現(xiàn)人性化、規(guī)范化、科學化。各科室要結合自身特點，不斷探索和創(chuàng)新醫(yī)院管理的機制和方法，完善醫(yī)療質量自我評價和監(jiān)控體系。

　　(三)第三階段：總結評價階段(2006年1月一2006年3月)。

　　l、進行全面總結。醫(yī)院管理年活動結束時，各個科室將開展醫(yī)院管理年活動的全面總結.向醫(yī)院作好總結匯報工作，醫(yī)院管理年活動領導小組辦公室匯總材料形成書面總結報告上報市衛(wèi)生局。

　　2、組織檢查驗收。在進行全面總結的基礎上.醫(yī)院管理年活動領導小組對各科室進行全面的綜合檢查評價。同時，做好迎接衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳抽檢的準備。

　　3、召開總結會議。根據(jù)檢查評價的情況.總結典型經(jīng)驗，召開醫(yī)院管理年活動總結會議或經(jīng)驗交流會議，推介典型做法。對好的經(jīng)驗、先進典型要進行大力宣傳和推廣，對在醫(yī)院管理年活動中表現(xiàn)突出的優(yōu)秀科室和

　　個人給予表彰和獎勵。

　　六、保障措施

　　l、加強組織領導。醫(yī)院將醫(yī)院管理年活動納入醫(yī)院工作的重要日程，端正思想，明確目標，加強組織領導。一把手負總責親自抓，分管領導具體抓，一級抓一級，層層抓落實。醫(yī)院院長是管理年活動的第一責任人，醫(yī)院各科室負責人為具體責任人。

　　2、加強督導檢查。在醫(yī)院管理年活動實施過程的各個階段、各個環(huán)節(jié)，醫(yī)院要加大督導檢查力度。領導小組采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與不定期檢查、明查與暗訪相結合的方法，開展督導檢查，全面了解和掌握真實情況，及時改進和推動醫(yī)院工作。同時依照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，逐步建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。

　　3、加強信息交流。注意收集醫(yī)院管理年活動中的資料和信息，與兄弟醫(yī)院加強信息交流，參加市衛(wèi)生局組織召開的實施情況匯報會，及時總結匯報工作進展情況，推動醫(yī)院管理年活動步步深入。

　　4、加強社會監(jiān)督。認真落實醫(yī)院管理年活動信息公示和社會評價制度，設立舉報信箱，公布舉報電話，拓寬社會監(jiān)督渠道促進醫(yī)院工作持續(xù)改進。

　　5、嚴明獎罰措施。建立醫(yī)院管理年活動檢查評價機制，嚴格自查評價，嚴明獎罰措施，兌現(xiàn)獎罰。對在醫(yī)院管理年活動中成效突出的科室和個人，予以表彰和獎勵;對未達到規(guī)定要求的科室和個人給予通報批評和處罰。

　　2005年8月20日