流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦實質(zhì)損害。腦膜炎奈瑟菌也可引起敗血癥、呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼及生殖泌尿系統(tǒng)感染。在腦膜炎奈瑟菌引起的各種感染中腦膜炎占47.3%。

　　一、病原學(xué)

　　早在1887年Weichselbaum從流腦患者腦膜炎中分離到腦膜炎奈瑟菌，確定為本病的病原菌。腦膜炎奈瑟菌為革蘭染色陰性雙球菌，0.8μm×0.6μm，菌體呈腎形或豆形，常成雙排列或四個菌相聯(lián)。人是本菌單獨的天然宿主，可從帶菌者鼻咽部和患者的血液、腦脊液、皮膚瘀點中檢出，在腦脊液中多見于中性粒細胞內(nèi)。在體外能產(chǎn)生自溶酶而易于自溶，故采集標(biāo)本后應(yīng)保暖并立即送檢。

　　根據(jù)本菌表面特異性多糖抗原的不同分為13個亞群(A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z)。其中以A、B、C三群最為常見，占90%以上。人們已完成對A、B、C群腦膜炎奈瑟菌的基因組測序，A群菌的序列長度是2184406個堿基對，總的G+C mol%含量是51.8。該基因組最顯著的特點是存在幾百個重復(fù)序列，這些序列可能涉及該種細菌基因組的流動性與抗原的變化。本菌對外界環(huán)境抵抗力弱，當(dāng)溫度高于56℃ 30 min即被殺死, 紫外線照射及干燥環(huán)境中極易死亡。對常用消毒劑均極敏感，如接觸漂白粉、乳酸等1min即死亡。

　　二、流行病學(xué)

　　(一) 傳染源 帶菌者和患者是本病的傳染源。在流腦散發(fā)時人群鼻腔檢出腦膜炎球菌率可達5-10%。但當(dāng)幼兒園中有病例發(fā)生時，同一幼兒園中的兒童與成人的帶菌率可高達50%以上。帶菌者無任何臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)?；颊邚臐摲谀┑郊毙云诰袀魅拘?，但一般不超過發(fā)病后10日。

　　(二) 傳播途徑 經(jīng)呼吸道傳播，病原菌通過咳嗽、噴嚏等形成的飛沫直接從空氣中傳播。在空氣不流通處2米以內(nèi)的接觸者均有被感染的危險。 因本菌在體外生活力極弱，故通過玩具及日用品間接傳播的機會極少， 但同睡、喂奶、接吻等密切接觸對2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。

　　(三) 易感人群 人群易感性與體內(nèi)抗體水平密切相關(guān)。6個月以內(nèi)的嬰兒從母體獲得免疫而很少發(fā)病。6個月至2歲的嬰幼兒抗體水平下降，發(fā)病率最高。人感染后可對本菌群產(chǎn)生持久的免疫力。隨年齡增加由于可在隱性感染中獲得免疫力，故發(fā)病率逐漸下降。

　　(四) 流行特征 本病全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季11月~5月，3~4月為高峰。冬春季寒冷，人們在外邊活動減少，多集中在室內(nèi)，這更增加了傳染機會。另外，寒冷的空氣會使鼻黏膜的血管收縮，降低呼吸道的抵抗力，這也是易患病的原因之一。人感染后可獲得特異性免疫。

　　三、臨床表現(xiàn) 潛伏期從2天到10天不等，多為3~4天。腦膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分為3個過程，首先是該細菌在鼻咽部定居，然后進入血流，在血液中大量繁殖以及侵入腦脊髓膜與身體其他部位，引起各種癥狀與體征。

　　(一) 普通型最常見，占全部病例的90%以上。

　　1、 前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 患者主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、咳嗽、咽痛、鼻塞等。約持續(xù)1~2天，發(fā)病急、進展快。

　　2、 敗血癥期 患者常突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身及關(guān)節(jié)疼痛、精神不振、煩躁不安等毒血癥癥狀。此期特征性表現(xiàn)為病人可有皮膚粘膜瘀點、瘀斑，大小1~2mm至1-~2cm開始為鮮紅色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴大，中央可呈紫黑色壞死或形成大皰。持續(xù)1~2天后進入腦膜炎期。

　　3、 腦膜炎期 敗血癥期癥狀仍存在，除高熱及毒血癥癥狀外，主要出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，煩躁不安，可出現(xiàn)頸項強直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，重者可有譫妄、神志障礙及抽搐。經(jīng)治療后患者通常在2~5天內(nèi)進入恢復(fù)期。

　　4、 恢復(fù)期 患者體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點、瘀斑逐漸消失。其他癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常。約10%患者可出現(xiàn)口周單純皰疹?；颊咭话阍?~3周內(nèi)痊愈。

　　(二) 暴發(fā)型 兒童多見。又可分如下幾型：

　　1、休克型 起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者體溫不升，伴頭痛，嘔吐，短時間內(nèi)出現(xiàn)全身皮膚、粘膜廣泛瘀點及瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死。隨后出現(xiàn)面色蒼白、四肢末端厥冷、發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細數(shù)甚至觸不到，血壓下降甚至測不出等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)?？砂橛泻粑贝伲倌蚧驘o尿、昏迷。但腦膜刺激征?？扇比纭Ｒ撞l(fā)播散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

　　2、腦膜腦炎型 主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)損害，常于1~2天出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊叱邿?、頭痛、嘔吐外，意識障礙加深，反復(fù)驚厥，并迅速進入昏迷狀態(tài)。也可有血壓升高，心率減慢，瞳孔不等大，眼底檢查可見靜脈紆曲及視盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴(yán)重腦水腫可發(fā)生腦疝而死亡。

　　3、混合型 以上兩型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，病情極重，治療困難，病死率高。 某些特征(特別是同時存在)顯示預(yù)后不良：淤點出現(xiàn)早且新的淤點與紫癜在1~2小時內(nèi)成簇出現(xiàn);休克;體溫40℃以上;白細胞降低者;血小板減少或有DIC;年齡太小或太老者。

　　(三) 輕型 臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道感染癥狀，皮膚粘膜可有少數(shù)細小出血點及輕度腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。

　　(四) 慢性敗血癥型 罕見，多為成年人。病程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為間歇寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚瘀點、瘀斑，反復(fù)瘀點涂片檢查或多次血培養(yǎng)，才可獲得陽性細菌學(xué)結(jié)果。

　　嬰幼兒流腦的特點：臨床表現(xiàn)不典型?？捎锌人缘群粑腊Y狀及拒食、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，有煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起，腦膜刺激征可不明顯。老年流腦特點有：臨床癥狀重，暴發(fā)型發(fā)病率較高，大部分患者有上呼吸道感染癥狀、明顯的意識障礙和皮膚粘膜瘀點、瘀斑。預(yù)后差，多數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥與合并癥，病死率高。病情重者血白細胞可正?；驕p少。

　　并發(fā)癥與后遺癥 早期應(yīng)用抗菌藥物治療，并發(fā)癥及后遺癥均已少見。常見并發(fā)癥有中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等。后遺癥有硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害而引起的動眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明等，也可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。本病的病死率為9%~12%，有敗血癥表現(xiàn)者病死率可達40%。

　　我國常見者為A群菌株引起的腦膜炎，C群菌株腦膜炎最近幾年局部地區(qū)有散發(fā)，具有易傳播、隱性感染比例高，患者起病急、病程進展快、死亡率高等特點，臨床上常表現(xiàn)為暴發(fā)型、可在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡。

　　四、實驗室檢查

　　(一) 血象 白細胞總數(shù)明顯增高，多在20×109/L以上，中性粒細胞增高為主。暴發(fā)型有DIC者血小板減少。

　　(二) 腦脊液檢查 是明確診斷的重要方法?？梢娔X脊液壓力升高，外觀混濁，白細胞數(shù)明顯升高，達1 ×109/L以上，以中性粒細胞增高為主。蛋白質(zhì)含量增高，糖含量明顯降低，氯化物降低。但發(fā)病早期( 1~2天)或敗血癥休克型患者，腦脊液檢查除顱壓增高外，其他檢查均可變化不明顯。應(yīng)于12~24小時后，復(fù)驗?zāi)X脊液，以免漏診。

　　(三) 細菌學(xué)檢查 是確診的重要手段。

　　1、涂片檢查 在用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少量組織液做涂片及染色，細菌陽性率為60%~80%。于應(yīng)用抗生素治療24小時后，仍可獲陽性結(jié)果。取腦脊液離心后取沉淀作涂片、染色，有腦膜炎癥狀患者陽性率約為50%，而無腦膜炎癥狀患者陽性率則小于25%。

　　2、細菌培養(yǎng) 可取血液、皮膚瘀點刺出液或腦脊液作細菌培養(yǎng)，但陽性率較低，并應(yīng)在使用抗菌藥物前獲取標(biāo)本。

　　(四) 血清免疫學(xué)檢測 敏感性高，特異性強，可協(xié)助確診，對已用抗菌藥物治療、細菌學(xué)校查陰性者診斷有幫助。

　　1、特異性抗原 可用對流免疫電泳法陽性率、乳膠凝集試驗、葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集試驗、ELISA或免疫熒光法檢測患者早期血清及腦脊液中的腦膜炎球菌抗原。ELISA檢測的靈敏度較高、特異性強、快速，有助于早期診斷。

　　2、特異性抗體 可用間接血凝法、殺菌抗體試驗、ELISA及R1A法檢測，陽性率約為70%左右。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量檢測抗A群腦膜炎球菌的特異性抗體，陽性率可高達90%，明顯高于其他方法。

　　(五) 其他

　　1、RIA法檢測腦脊液微球蛋白 流腦患者明顯增高，且與腦脊液中的蛋白含量及白細胞數(shù)平行。此項檢測更敏感，早期腦脊液檢查尚正常時此項檢測即可升高，恢復(fù)期可正常。故有助于早期診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后判斷。

　　2、核酸檢測 應(yīng)用PCR檢測患者急性期血清或腦脊液中腦膜炎球菌的特異性DNA片段，是更敏感的方法，尤其適用于已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物者。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一) 診斷

　　主要見于兒童，突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征陽性者。若出現(xiàn)在冬春季，曾到該病流行區(qū)，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查進行診斷。細菌學(xué)檢查陽性即可確診。當(dāng)患者迅速出現(xiàn)腦實質(zhì)損害或感染性休克臨床癥狀時，提示為暴發(fā)型，應(yīng)引起注意。

　　(二) 鑒別診斷

　　1、其他化膿性腦膜炎

　　肺炎鏈球菌腦膜炎繼發(fā)于肺炎、中耳炎，以2歲以內(nèi)幼兒及老年人多見。金黃色葡萄球菌腦膜炎常繼發(fā)于皮膚感染、敗血癥。流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒。大腸桿菌腦膜炎常見于新生兒。綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后，上述化膿性腦膜炎發(fā)病無明顯季節(jié)性， 瘀斑、瘀點少見，罕