河南省洛陽正骨 醫(yī)院孟憲杰主任醫(yī)師是國內(nèi)第二批名 老中醫(yī)，享受國務(wù)院頒發(fā)的特殊津貼。他長期從事中醫(yī)骨傷科臨床治療、科研和教學(xué)工作， 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)和近關(guān)節(jié)部位骨折的診治有 比較深入的研究，曾獲得過數(shù)項(xiàng)具有重大學(xué)術(shù)價(jià)值的科研成果，1998年完成的《經(jīng)皮鉗外固 定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床研究》〔1〕就是其中的一項(xiàng)。作者隨孟憲杰老師參 加了這項(xiàng)歷時(shí)10余年的研究，得到了很大的教益和啟發(fā)。為了推廣這一科研成果，使讀者更 好地掌握這一治療方法?，F(xiàn)將老師治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)位手法整理介紹如下 。

　　1　手法

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，根據(jù)原始損傷X線片所見， 按照Quenu和Kuss分類方法分同側(cè)完全型、不完全型、分散型三種類型，各采用不同 的復(fù)位方法，均采用股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

　　1.1　同側(cè)完全型　指1～5跖跗關(guān)節(jié)一致向背外側(cè)錯(cuò)位。復(fù)位時(shí)，一助手固定踝部，另一助手牽引 跖趾關(guān)節(jié)部位，先行順勢縱向牽引，術(shù)者站于患側(cè)，雙手環(huán)握中足，兩拇指抵于脫位的跖骨 基底部，先向遠(yuǎn)側(cè)推，爾后向內(nèi)跖側(cè)推按，于此同時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)助手用力把前足旋前，即可使脫 位復(fù)位。復(fù)位后維持牽引，進(jìn)行固定。

　　1.2　不完全型　指第1跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，2～5跖跗關(guān)節(jié)向背外側(cè)脫位。復(fù)位時(shí)，一助手固定踝 部，另一助手握2～5足趾縱向牽引，術(shù)者站于患側(cè)，雙手環(huán)握中足，兩手拇指先推脫位的跖 骨基底部向遠(yuǎn)側(cè)，爾后推向內(nèi)跖側(cè)，于此同時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)助手拉內(nèi)側(cè)足趾向跖側(cè)。跖跗關(guān)節(jié)背側(cè) 平復(fù)后，術(shù)者雙手橫向扣擠中足，使1、2跖骨基底部靠緊。復(fù)位后維持牽引，進(jìn)行固定 。

　　1.3　分散型　指第1跖跗關(guān)節(jié)或第1楔骨向內(nèi)側(cè)脫位，2～5跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè) 脫位，1、2跖骨基底部 之間分離。復(fù)位時(shí)，一助手固定踝部，另一助手握前足縱向牽引。術(shù)者站于患側(cè)，雙手環(huán)握 中足，在遠(yuǎn)側(cè)助手縱向牽引將前足旋后的同時(shí)，提第1跖骨基底部向外背側(cè)，推按2～5跖骨 基底部向跖側(cè)。檢查跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)平復(fù)后，術(shù)者雙手橫向扣擠中足，使1、2跖骨基底部充分 靠緊。復(fù)位后維持牽引，進(jìn)行固定。

　　2　固定方法

　　采用經(jīng)皮鉗外固定法〔1〕，5周后去除外固定下床進(jìn) 行功能鍛煉，同時(shí)按骨折三期辨證施治。

　　3　討　論

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位也稱跖跗關(guān)節(jié)骨折-脫位、跖跗關(guān)節(jié)脫位 或骨折脫位、跖跗關(guān)節(jié)脫位、 跖跗關(guān)節(jié)損傷、Lisfranc's骨折脫位等。本病是一種少見病癥，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多， 很少作者論及復(fù)位手法，臨床上大多數(shù)骨科醫(yī)師對(duì)跖跗關(guān)節(jié)損傷很陌生，更談不上有嫻熟的 復(fù)位手法。因此，探討、整理、交流治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)位手法是必要的。

　　要整復(fù)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，首先要搞清跖跗關(guān)節(jié)損傷的機(jī)理。一般認(rèn)為，損傷是因直接 暴力或間接暴力引起，常見的損傷機(jī)理是合并旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的前足跖屈損傷。前足跖屈，中 足部被推成高弓位置，跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)的軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破裂，在此基礎(chǔ)上，前足的旋后暴力 先造成2～5跖跗關(guān)節(jié)的外背側(cè)脫位，形成不完全型;旋后暴力繼續(xù)作用，造成全部跖跗關(guān)節(jié) 一致向背外側(cè)脫位，形成同側(cè)完全型。前足的旋前暴力先造成第1跖跗關(guān)節(jié)或第1楔骨向內(nèi)側(cè) 脫位，接著造成2～5跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位〔2〕，形成分散型。因此手法復(fù)位時(shí)，在 縱向牽引的同時(shí)，同側(cè)完全型、不完全型應(yīng)將前足旋前，分散型應(yīng)將前足旋后，也即逆其損 傷機(jī)理施法。術(shù)者在助手牽引配合下，雙手環(huán)握中足部，推按糾正跖骨向外背側(cè)的脫位，提 拉糾正第1跖骨向內(nèi)跖側(cè)的脫位，扣擠以消除跖骨基底部間的分離間隙。只要明白損傷機(jī)理 ，復(fù)位手法不難掌握。

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，尤其是直接暴力所造成的病例更應(yīng)注意檢查是 否有血管損傷或骨筋膜室綜合征，如有應(yīng)及時(shí)處理。骨折脫位的手法復(fù)位應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行，并 拍攝正、側(cè)、斜位X線片進(jìn)行復(fù)位效果評(píng)估。復(fù)位的重點(diǎn)是第2跖骨的基底部完全恢復(fù)進(jìn)入1 、2、3楔骨形成的榫眼內(nèi)，1、2跖骨基底部的間隙恢復(fù)正常，這是復(fù)位成功與否的關(guān)鍵。同 時(shí)認(rèn)真檢查每一根跖骨基底部與相應(yīng)跗骨邊緣連接的弧線是否恢復(fù)，如果弧線不連續(xù)說明脫 位未完全復(fù)位。復(fù)位以整復(fù)脫位為主，兼顧骨折的復(fù)位。骨折復(fù)位不良時(shí)，可使關(guān)節(jié)再脫位 ，用上法再次將骨折脫位復(fù)位。

　　跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位后很不穩(wěn)定，極易發(fā)生再脫位，因此必須進(jìn)行牢穩(wěn)的固定。石膏固定 效果差，能夠在固定時(shí)或/和固定期間腫脹消退后發(fā)生再脫位，國外文獻(xiàn)有淘汰此法而代之 以切開復(fù)位內(nèi)固定的趨勢，但切開復(fù)位內(nèi)固定就會(huì)不可避免的出現(xiàn)一些并發(fā)癥。經(jīng)皮鉗外固 定治療有效地維持了復(fù)位后的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的穩(wěn)定，避免了手術(shù)并發(fā)癥，取得了良好的 臨床療效。

　　孟憲杰老師的復(fù)位手法，是建立在對(duì)跖跗關(guān)節(jié)的解剖、損傷機(jī)理及X線影像學(xué)深刻理解的基 礎(chǔ)上，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐探索出來的治療方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這一寶貴經(jīng)驗(yàn)值得我們繼承和發(fā) 揚(yáng)。

　　參考文獻(xiàn)

　　1，孟憲杰，莫?jiǎng)啄?，姚太順，等。?jīng)皮鉗外固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床 研究。中醫(yī)正骨　1998;10(4)：5

　　2，Wilson DW. Injuries of the Tarso-Metatarsal Joints: Etiology, classification and Results of Treatment. J Bone Jont Surg(Br) 　1972;54(4)：677