美國肝病學會肝硬化腹水治療指南(摘要) 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度(g/dl)]=血清白蛋白(g/dl)-腹水白蛋白(g/dl)，是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。

　　對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關檢查。行腹水培養(yǎng)時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹美國肝病學會關于肝硬化腹水的治療指南的主要內容: 腹腔穿刺的指征: 駐馬店市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科劉洪波

　　1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術并留取腹水液。

　　2. 因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。

　　3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。

　　4. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。

　　5. 為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或對藥物反應更敏感。非酒精性肝病不易逆轉。當有腹水出現(xiàn)時，這類患者較好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 (2000 mg/天)]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調整兩種利尿藥的劑量(保持螺內酯和呋噻米100mg：40mg的比例)，最大劑量為螺內酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的較好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白(每放腹水1L，補白蛋白8g)。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，可以暫時停用 呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。

　　6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關，應戒酒。

　　7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天 (2000 mg/天)]和利尿(口服螺內酯和呋噻米)。

　　8. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。

　　9. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限鈉和口服利尿藥。

　　10. 對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。

　　11. 有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。 頑固性腹水(Refractory Ascites)的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑(螺內酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天)無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)。肝硬化病人應該慎用前列腺素拮抗劑(非甾體類止痛藥物)。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶-1拮抗劑。 利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或(2)利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)和腹腔靜脈分流術。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病。

　　12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術。

　　13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。

　　14. 有難治性腹水的患者要盡快轉診進行肝移植治療。

　　15. 與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。

　　16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術。 肝腎綜合征(Hepatorenal Syndrome): 肝腎綜合征(HRS)是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療(血管活性藥物如多巴胺)、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行肝移植手術。 肝腎綜合征的分型為：(1)HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進展的腎功能衰竭，在2周內血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下;(2)HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。

　　17. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君(midodrine)聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。

　　18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉診行肝移植治療。 自發(fā)性細菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis)： 自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細胞計數(shù)升高(如> 250 /mm3),沒有腹內的、可手術治療的感染來源。 95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌(Escherichia coli), 克雷白肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)以及肺炎球菌( pneumococci)等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗治療優(yōu)選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。

　　19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多)的患者應重復進行腹腔穿刺檢查(不管是否為住院患者)。

　　20. 腹水中性粒細胞(PMN)計數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。

　　21. 腹水PMN計數(shù)<250/mm3(0.25×109/L)，但有感染的癥狀或體征(如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張)的患者，也要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養(yǎng)的結果。

　　22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)，還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。

　　23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星(400 mg，每天2次)可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。

　　24. 對腹水PMN計數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)，并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內應用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 預防自發(fā)性細菌性腹膜炎： SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。

　　25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期(7天)應用喹諾酮類，有助于預防感染;當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。

　　26. 一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。

　　27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期(只對住院患者)還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。