一、概述

　　老年糖尿病是指年齡在60歲以上的全部糖尿病患者，包括兩部分病人。一部分是60歲以后新診斷的糖尿病患者;一部分是 60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組的病人。

　　2002年國(guó)內(nèi)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查涉及國(guó)內(nèi)31個(gè)省、市、自治區(qū)的132個(gè)調(diào)查點(diǎn)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)收入的高低，按6個(gè)不同經(jīng)濟(jì)類(lèi)型地區(qū)劃分，即大城市、中小城市、一類(lèi)農(nóng)村、二類(lèi)農(nóng)村、三類(lèi)農(nóng)村和四類(lèi)農(nóng)村進(jìn)行抽樣。其中調(diào)查60歲及以上人群9925人，其中男性4987人占50.25%，女性4938人占49.75%;城市4617人占46.5%，農(nóng)村5308人占53.5%。收集的樣本男女均衡、城市均衡。

　　二、老年糖尿病患者的特點(diǎn)

　　首先表現(xiàn)的是發(fā)病率高，其次患者多為2型糖尿病病人，起病緩慢、癥狀不明顯、尿糖陰性。大多數(shù)患者都是因?yàn)楦腥尽⒁暳ο陆?、心血管疾病就診才發(fā)現(xiàn)糖尿病的存在，因此在老年糖尿病診斷時(shí)就已經(jīng)有了許多并發(fā)癥，所以并發(fā)癥多是老年糖尿病的第三個(gè)特點(diǎn)。

　　老年糖尿病患者活動(dòng)障礙和功能受損的患病率要比老年非患糖尿病患者高的多。有資料顯示在體力受限上要高2-3倍，在喪失日常生活活動(dòng)能力上要高1.5倍。

　　三、老年糖尿病的管理

　　老年糖尿病患者非常特殊，既要關(guān)注他們的糖尿病，又要關(guān)注他們的全身健康狀況。 糖尿病管理無(wú)外乎糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療與監(jiān)測(cè)“五駕馬車(chē)”的管理，老年糖尿病管理也如此。但是由于老年人的特殊性，在糖尿病管理中要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)評(píng)估和技巧上的特殊性。

　　(一)糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育

　　1.評(píng)估：

　　隨著年齡的增加，老年人的認(rèn)知力、記憶力、注意力及肢體靈活度都下降，這些因素都影響著老年糖尿病知識(shí)的掌握。所以要評(píng)估老年人對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知水平，學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力，運(yùn)用新知識(shí)實(shí)現(xiàn)自我管理的能力。另外，還要評(píng)估社會(huì)支持，如讀聽(tīng)寫(xiě)狀態(tài)、交通以及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

　　2.指導(dǎo)技巧：

　　老年人機(jī)體及認(rèn)知變化比較快，近期記憶力不佳，所以在指導(dǎo)技巧上要相對(duì)頻繁的定期評(píng)價(jià)治療目標(biāo)及管理教育方法，要求教材簡(jiǎn)化，重點(diǎn)突出。

　　(二)飲食指導(dǎo)

　　1.評(píng)估：

　　隨著年齡的增加消化系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)食欲減退、吞咽困難、消化不良等一系列胃腸道并發(fā)癥，因此教育前需評(píng)估患者對(duì)糖尿病與營(yíng)養(yǎng)的了解程度，全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括個(gè)人飲食愛(ài)好、飲食準(zhǔn)備能力、攝取營(yíng)養(yǎng)的潛在障礙(食欲減退、口渴感減少、牙列不良、吞咽困難、胃腸道并發(fā)癥、改變味覺(jué)的藥物、經(jīng)濟(jì)限制和與社會(huì)隔離)。還要評(píng)估體重狀態(tài)，超重、肥胖或體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良，需要強(qiáng)調(diào)的是無(wú)意識(shí)的體重減少增加老年糖尿病患者的患病率和死亡率。

　　2.指導(dǎo)技巧：

　　提倡少食多餐，減少高脂肪、高碳水化合物的攝入，適當(dāng)增加膳食纖維，如可溶性的膳食纖維果膠、魔芋等。

　　(三)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

　　1.評(píng)估：

　　運(yùn)動(dòng)可以改善血糖、血壓、血脂狀態(tài)，增加心肺功能，調(diào)整步態(tài)平衡，全面提高生活質(zhì)量。對(duì)每個(gè)老年患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前都要評(píng)估其運(yùn)動(dòng)能力是非常重要的，應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體的需要和社會(huì)環(huán)境制定計(jì)劃，需要評(píng)估老年患者的基礎(chǔ)健康狀況，當(dāng)存在著高血糖引起的急性或亞急性并發(fā)癥，如心肌梗死、腦血管疾病、視物模糊等，以及有慢性疼痛和跌倒病史，都應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)的選擇上還要考慮患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)條件、運(yùn)動(dòng)環(huán)境和運(yùn)動(dòng)的承受力。老年人可從規(guī)律的活動(dòng)中顯著獲益、但要權(quán)衡利與弊，通常推薦的運(yùn)動(dòng)方式是散步、做操和太極拳，在運(yùn)動(dòng)中一定要注意避免風(fēng)險(xiǎn)，比如摔倒。

　　2.椅子操：

　　適合人群是老年糖尿病患者，目的是改善血液循環(huán)、提高靈活度。通常要求的時(shí)間是一天1-2次，每次30分鐘，準(zhǔn)備用物是一把椅子。

　　(1)準(zhǔn)備活動(dòng)：

　　全身放松，深呼吸十次。整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中要保持上身直立狀態(tài)。還要強(qiáng)調(diào)安全防護(hù)，建議把椅子放在相對(duì)空間大且平穩(wěn)的地方，如客廳靠墻處;運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、次數(shù)的多少，依照個(gè)人的身體狀況而定，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、疼痛、胸悶、憋氣等不適，應(yīng)立即停止。

　　(2)第一節(jié)：上肢運(yùn)動(dòng)

　　上肢運(yùn)動(dòng)第一個(gè)動(dòng)作是患者坐好后，一側(cè)上肢舉過(guò)頭頂并停留十秒鐘放下(如上圖所示)，左右交替，左右上舉為一次，總共10次。

　　第二個(gè)動(dòng)作雙臂伸直，以肩關(guān)節(jié)為中心，前畫(huà)圓和后畫(huà)圓各10次，主要是活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和上肢肌肉。

　　(3)第二節(jié)：擴(kuò)胸及伸展運(yùn)動(dòng)

　　第一個(gè)動(dòng)作雙手放在肩上，做擴(kuò)胸的運(yùn)動(dòng)，10次，要求擴(kuò)胸時(shí)盡量打開(kāi)，收攏時(shí)雙肘關(guān)節(jié)盡量靠攏(如上圖所示)。

　　第二個(gè)動(dòng)作雙手舉過(guò)頭，身體左右向外向下伸展(如上圖所示)，主要活動(dòng)兩側(cè)腰部肌肉，左右為一次，共10次。

　　(4)第三節(jié)：下肢運(yùn)動(dòng)

　　第一個(gè)動(dòng)作雙腿向前伸直，雙手放在一側(cè)的大腿上，由上向下至腳尖處(如上圖所示)，再由下向上進(jìn)行按壓，左右交替，共10次。強(qiáng)調(diào)力度適中，不要對(duì)大腿產(chǎn)生疼痛和壓迫感。

　　第二個(gè)動(dòng)作是雙腳并攏，進(jìn)行抬腳尖、提腳跟的活動(dòng)(如上圖左圖)，主要目的是鍛煉大腿和小腿肌肉，抬和提為一次，共做10次。接下來(lái)左右腳交換進(jìn)行足部劃圓，要求以踝關(guān)節(jié)為中心左右畫(huà)圈(如上圖右圖)，左右為一次，總共10次，左右腿交替。

　　(5)第四節(jié)：放松運(yùn)動(dòng)

　　雙手向前平行伸直，分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)為中心的畫(huà)圓和抖動(dòng)(如上圖左圖)，主要的目的是放松雙上肢肌肉。接下來(lái)盡量張大嘴，進(jìn)行無(wú)聲的喊叫和說(shuō)話(如上圖右圖)，目的是為了要放松面部肌肉。

　　給自己一個(gè)擁抱，并鼓勵(lì)自己繼續(xù)鍛煉下去(如上圖所示)。運(yùn)動(dòng)的好處不言而喻，持續(xù)的運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病病人的健康和血糖恢復(fù)、代謝狀況都有好處。

　　(四)藥物指導(dǎo)

　　人在衰老的過(guò)程中，可以引起一系列生理學(xué)變化，使許多器官的生理儲(chǔ)備功能下降。因此，老年人在確診糖尿病的同時(shí)，就存在多種代謝相關(guān)性疾病如高血壓、高血脂和心腦血管疾病等，存在多重用藥。 有資料統(tǒng)計(jì)，同時(shí)使用5種或以上的藥物時(shí)，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，使用胰島素治療的老年患者，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

　　1.評(píng)估：

　　在評(píng)估中藥物史是詢問(wèn)的關(guān)鍵內(nèi)容，要詢問(wèn)患者服藥的種類(lèi)、次數(shù)和時(shí)間。要了解藥物之間的相互作用，藥物與疾病的相互影響，以及患者是否用了非處方藥物。還要權(quán)衡患者的經(jīng)濟(jì)能力。

　　對(duì)于老年糖尿病患者用藥的注意事項(xiàng)，由于老年人常伴多器官功能減退，出現(xiàn)心、腎、肝功能不全者，禁用二甲雙呱類(lèi)。心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物，比如羅格列酮。在使用降糖藥時(shí)避免優(yōu)選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類(lèi)降糖藥物，比如優(yōu)降糖。目的是避免低血糖的發(fā)生?？梢赃x擇 α - 糖苷酶遏制劑，或小劑量作用溫和，或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖。

　　老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)血糖水平更低、更難識(shí)別，后果也更嚴(yán)重。 低血糖可以加重老年患者的合并癥，比如冠心病、腦血管病、跌到等意外事件的發(fā)生，因此在血糖強(qiáng)化控制情況下，一定要評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)。特別提出在虛弱的老年人的治療中，預(yù)防低血糖往往優(yōu)先于對(duì)血糖的強(qiáng)化控制。

　　還要考慮預(yù)期壽命，一些老年糖尿病患者中，預(yù)期壽命可能短于治療產(chǎn)生益處的時(shí)間，這時(shí)治療計(jì)劃可能帶來(lái)有害的負(fù)面影響，因此在制定相關(guān)血糖控制目標(biāo)時(shí)一定要考慮到相關(guān)的預(yù)期壽命。

　　2.血糖控制目標(biāo)和治療目標(biāo)：

　　1)血糖控制目標(biāo)：

　　老年人的基礎(chǔ)控制目標(biāo)是血糖控制在11 mmol/l 或尿糖很少，沒(méi)有高血糖的癥狀。

　　強(qiáng)化治療控制目標(biāo)多數(shù)不推崇，但是對(duì)于60歲新診斷的糖尿病患者，強(qiáng)化控制血糖對(duì)延緩并發(fā)癥的發(fā)生有益處，因此對(duì)于60歲新診斷的老年糖尿病患者強(qiáng)化治療的控制目標(biāo)很必要。強(qiáng)化控制血糖的目標(biāo)是空腹血糖 < 6.1mmol/l ，平均血糖要在6.1-7.8 mmol/l ，糖化血紅蛋白正常。

　　對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病患者可以接受的治療目標(biāo)是空腹血糖 < 10 mmol/l ，餐后1-2小時(shí)在7.8-10 mmol/l ，糖化血紅蛋白 < 正常上限 + 1.5 % 。

　　對(duì)于80歲以上的老年人，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，空腹血糖 < 11.1 mmol/l ，餐后血糖 < 13.9 mmol/l 即可。

　　2)老年糖尿病治療的目標(biāo)：

　　老年糖尿病治療的目標(biāo)除了血糖控制目標(biāo)之外，還要考慮緩解癥狀性高血糖，監(jiān)測(cè)和治療糖尿病并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)癥，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展和惡化，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理教育和咨詢，確定和治療動(dòng)脈硬化疾病的危險(xiǎn)因素。改善患者的全身狀況，包括功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，并確定和處理并發(fā)癥。

　　在糖尿病的管理過(guò)程中，控制高血糖的同時(shí)要預(yù)防低血糖的發(fā)生，在控制高血壓的同時(shí)要預(yù)防腦供血不足，在抗凝治療同時(shí)時(shí)要注意消化道和皮下出血的發(fā)生。所以糖尿病的綜合管理要必須充分考慮患者的承受能力、臟器功能水平，評(píng)估達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)患者的安全管理。

　　3.技巧指導(dǎo)：

　　強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化藥物種類(lèi)，種類(lèi)越少、患者依從性就越高。任何降糖藥物都要從最小劑量開(kāi)始，逐漸增加。應(yīng)用短效降糖藥可以減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。所以老年用藥中要提倡簡(jiǎn)化、最小劑量、短效。

　　(五)家庭和社會(huì)的支持

　　有資料顯示44%的70歲或以上的糖尿病患者都需要一個(gè)或更多的人協(xié)助日常生活，所以家庭和社會(huì)的支持很必須。對(duì)于不能完全進(jìn)行自我管理的老年患者，家庭成員、朋友或其他治療伙伴都需要納入到糖尿病教育和管理中，目的是為了幫助患者進(jìn)行有效治療。因此在教育過(guò)程當(dāng)中給個(gè)體化指導(dǎo)時(shí)有家庭的陪伴較好。

　　(六)多學(xué)科的合作

　　在高血壓、脂代謝紊亂、冠心病或腦血管疾病等合并癥同時(shí)伴隨著老年糖尿病患者，而其他各個(gè)功能也在不斷下降。所以要優(yōu)先考慮多學(xué)科的合作，優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量。在老年糖尿病患者的整體治療目標(biāo)中要求盡可能達(dá)到好的血糖控制，同時(shí)維持獨(dú)立的、最優(yōu)化的生活質(zhì)量。

　　(七)個(gè)人喜好

　　在制定治療計(jì)劃時(shí)一定要考慮老年患者的個(gè)人喜好，這種喜好不僅能增加依從性，還能增加患者舒適感，也能增加患者治療結(jié)果改善的可能性。