【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀 子宮肌瘤有無癥狀及其輕重，主要決定于肌瘤的部位、大小、數(shù)目以及并發(fā)癥。有的肌瘤小、生長緩慢、無癥狀，可以終生未被發(fā)現(xiàn)。近年由于B型超聲檢查的廣泛應用，不少患者是因常規(guī)查體，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤，而其本人并無癥狀。多數(shù)患者是因有癥狀而來就醫(yī)。子宮肌瘤常見的癥狀有子宮出血、腹部腫塊、陰道溢液、壓迫癥狀等。

　　(1)子宮出血：子宮出血是子宮肌瘤最常見的癥狀。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過多，出血有周期性，經(jīng)量增多，往往伴有經(jīng)期延長，此種類型出血最多見;月經(jīng)頻多，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量增多;不規(guī)則出血，月經(jīng)失去正常周期性，持續(xù)時間長，時多時少且淋漓不斷，多見于黏膜下肌瘤。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌間肌瘤為多見，漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。根據(jù)文獻報道黏膜下肌瘤、肌間肌瘤及漿膜下肌瘤的子宮出血發(fā)生率分別為89.5%～100%、74%～77.7%、 33.3%～36%。子宮出血的原因有多種解釋：

　?、俅蟮募￠g肌瘤或多發(fā)性肌間肌瘤隨著子宮的增大宮腔內膜面積也必然隨之增加，行經(jīng)時子宮內膜脫落面大，修復時間相應較長以致出血多，經(jīng)期長。

　?、谟捎诩”陂g有肌瘤的存在妨礙子宮以有效的宮縮來控制出血，因而造成大量出血。

　?、圩訉m肌瘤多發(fā)生于生育年齡的晚期，時值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月經(jīng)過多，可能由于伴發(fā)功能失調性子宮出血而引起，經(jīng)刮宮檢查子宮內膜便可確定。

　　此外，臨床也見到一些患者肌間肌瘤并不大，診刮的子宮內膜病理報告為分泌期子宮內膜，但有出血癥狀，或者漿膜下子宮肌瘤也有部分患者有子宮出血癥狀，這些以子宮內膜面積增大，宮縮不利，或功能失調性子宮出血均難以解釋，而愈來愈受到重視的子宮內膜靜脈叢充血、擴張的提法對此頗具說服力。該提法是子宮漿膜下、肌壁間、子宮內膜均有較豐富的血管分布，無論黏膜下，肌間或漿膜下生長的肌瘤均可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起月經(jīng)過多。黏膜下子宮肌瘤臨床最突出的癥狀是子宮出血，其所以引起出血有認為是由于肌瘤表面潰瘍所致，然而黏膜下肌瘤伴有潰瘍者并不多見，而臨床發(fā)生異常出血者卻是常見。因此，以子宮內膜靜脈叢充血、擴張來解釋更為有力。有時子宮黏膜下肌瘤表面怒張的靜脈破裂出血可直接導致大出血。上述中解釋均有一定道理，并不矛盾，結合具體患者其子宮出血原因可能是以某一因素為主或者由幾個因素協(xié)同作用的結果。近年，有認為子宮肌瘤及肌壁組織所產(chǎn)生的堿性成纖維細胞生長因子 (bFGF)、血管內皮生長因子VEGF)、表皮生長因子(EGF)等生長因子或其受體的調節(jié)障礙對血管功能及生成有直接影響，造成子宮血管結構異常，而導致月經(jīng)過多。

　　(2)腹部腫塊：子宮位于盆腔深部，肌瘤初起時腹部摸不到腫塊。當子宮肌瘤逐漸增大，使子宮超過了3個月妊娠大小，或位于子宮底部的漿膜下肌瘤較易從腹部觸及。腫塊居下腹正中部位，實性、可活動但活動度不大、無壓痛、生長緩慢，如果患者腹壁厚，子宮增大，或超出盆腔甚至達4～5個月妊娠大小，患者仍難自己發(fā)現(xiàn)。因此，子宮肌瘤患者因腹部腫塊就診者少。巨大的黏膜下肌瘤脫出陰道外，患者可因外陰脫出腫物來就醫(yī)。腫瘤多伴有感染壞死，近年這種患者很少見。

　　(3)陰道溢液：子宮黏膜下肌瘤或宮頸黏膜下肌瘤均可引起白帶增多。一旦腫瘤感染可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液。

　　(4)壓迫癥狀：子宮肌瘤可產(chǎn)生周圍器官的壓迫癥狀。子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急;宮頸肌瘤向前長到相當大時，也可以引起膀胱受壓而導致恥骨上部不適、尿頻、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宮頸前唇肌瘤充滿陰道壓迫尿道可以產(chǎn)生排尿困難以至尿閉，患者可因泌尿系統(tǒng)癥狀就診。子宮后壁肌瘤特別是峽部或宮頸后唇巨型肌瘤充滿陰道內，向后壓迫直腸，可產(chǎn)生盆腔后部墜脹，大便不暢。闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發(fā)展嵌入盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿道受阻，形成輸尿管擴張甚至發(fā)生腎盂積水。由于肌瘤壓迫盆腔淋巴及靜脈血流受阻產(chǎn)生下肢水腫者少見。

　　(5)疼痛：一般子宮肌瘤不產(chǎn)生疼痛癥狀，若出現(xiàn)疼痛癥狀多因肌瘤本身發(fā)生病理性改變或合并盆腔其他疾病所引起。

　?、僮訉m肌瘤本身發(fā)生的病理變化：子宮肌瘤紅色變性，多見于妊娠期，表現(xiàn)為下腹急性腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛;漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉，或宮底部巨型漿膜下子宮肌瘤在個別情況下可引起子宮扭轉均可發(fā)生急腹痛;子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛，但一般其排出的過程是緩慢漸近，而宮頸松軟，由于肌瘤刺激引起子宮收縮可有陣發(fā)性下腹不適，很少引起急腹痛;黏膜下子宮肌瘤感染壞死引起盆腔炎者可致腹痛，但少見;文獻曾有5例報道，患有子宮肌瘤婦女因服避孕藥發(fā)生肌瘤內灶性出血而引起劇烈腹痛。肌瘤經(jīng)組織學檢查有多灶性出血，而稱為肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。

　?、诤喜⑴枨黄渌膊。鹤畛Ｒ姷氖亲訉m腺肌病或子宮內膜異位癥，其疼痛具有特點，為周期性，進行性逐漸加重的痛經(jīng)，常伴有肛門墜、性交痛而不是急腹痛。

　　(6)不孕與流產(chǎn)：子宮肌瘤患者多數(shù)可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育齡婦女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而作肌瘤切除術后即懷孕，說明不孕與肌瘤有一定關系。肌瘤的部位、大小、數(shù)目可能對受孕與妊娠結局有一定影響。宮頸肌瘤可能影響精子進入宮腔;黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床;巨型原發(fā)性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過;有人認為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內膜靜脈充血及擴張?zhí)貏e是子宮內膜，其結果導致子宮內環(huán)境不利于孕卵著床或對胚胎發(fā)育供血不足而致流產(chǎn)。

　　(7)貧血：子宮肌瘤的主要癥狀為子宮出血。由于長期月經(jīng)過多或不規(guī)則出血可導致失血性貧血。臨床出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀。重度貧血多見于黏膜下肌瘤。嚴重貧血尤其時間較長者可致心肌營養(yǎng)障礙。

　　(8)紅細胞增多癥：子宮肌瘤伴發(fā)紅細胞增多癥(erythrocytosis)者罕見。患者多無癥狀，主要的診斷依據(jù)是血紅蛋白與紅細胞計數(shù)增高，除子宮肌瘤外找不到其他引起紅細胞增多癥的原因，腫瘤切除后血紅蛋白與紅細胞均降至正常。國內吳葆楨于1964年報道一例子宮肌瘤合并紅細胞增多癥?；颊?5歲，腹部脹大如足月妊娠，剖腹探查全腹為一巨大的分葉狀實質腫物充滿，表面靜脈迂曲擴張。腫瘤來自子宮左后壁，雙側附件正常，作子宮次全及雙附件切除。病理報告為平滑肌瘤。術前血紅蛋白為201g/L，紅細胞為6.5×1012/L，術后一周降至正常，術后3個月隨訪血紅蛋123g /L，紅細胞為4.32×1012/L。多年來對其病因學有種種解釋，現(xiàn)已清楚子宮肌瘤伴發(fā)紅細胞增多癥其原因是由于平滑肌細胞自分泌產(chǎn)生的紅細胞生成素所引起。紅細胞生成素本由腎臟產(chǎn)生，平滑肌不產(chǎn)生紅細胞生成素。此種由非內分泌組織的腫瘤產(chǎn)生或分泌激素或激素類物質并由此引起內分泌功能紊亂的臨床癥狀稱為異位激素綜合征(ectopic hormone syndrome)。除子宮肌瘤外已知有不少腫瘤如肝癌、腎上腺皮質癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麥細胞癌等均可因腫瘤細胞產(chǎn)生紅細胞生成素而臨床出現(xiàn)紅細胞增多癥。

　　(9)低糖血癥：子宮肌瘤伴發(fā)低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見。主要表現(xiàn)為空腹血糖低，意識喪失以致休克，經(jīng)葡萄糖注射后癥狀可以完全消失。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失。國內張麗珠于1980年報道1例子宮肌瘤并發(fā)低糖血癥?；颊?9歲，未婚，因間歇性發(fā)作嗜睡、頭暈、出汗，1個多月前先住內科，住院后發(fā)作6次，輕時頭暈、心悸、全身無力、出汗、神志清楚;重時有嗜睡、全身出汗，每次發(fā)作均在早晨，靜脈注射50%葡萄糖癥狀迅速好轉，神智隨即恢復。共測空腹血糖8次，未發(fā)作及發(fā)作各4次。未發(fā)作的血糖除一次為3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范圍，發(fā)作時血糖分別為 3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后經(jīng)婦科會診檢查子宮增大如孕4個月大小，質硬，表面光滑，活動受限，右卵巢**大囊腫，作子宮次全切除及右附件切除術，術時探查胰腺無異常發(fā)現(xiàn)，術后低血糖癥消失。病理診斷為子宮肌間平滑肌纖維瘤，右卵巢濾泡囊腫。術后隨訪16個月未再發(fā)作，每隔4個月測空腹血糖1次，分別為 5.8mmol/L(104mg%)，5.9mmol/L(106mg%)，6.1mmol/L(110mg%)，均為正常。子宮肌瘤發(fā)生低血糖也是異位激素綜合征的一種，其發(fā)生機制還未完全清楚。近年文獻報道非胰島細胞腫瘤患者出現(xiàn)低血糖癥，當?shù)脱前l(fā)作時，血中胰島素、胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF- 1)和生長激素(GH)的水平降低甚至測不到，而胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)濃度正?；蜉p度增高，腫瘤切除后低血糖發(fā)作消失，上述參數(shù)也恢復正常，認為非胰島素細胞腫瘤引起的低血糖與腫瘤細胞自分泌產(chǎn)生過多的IGF-Ⅱ有關。非胰島素細胞腫瘤患者發(fā)生低血糖癥，多數(shù)腫瘤是來自間葉組織或纖維組織，腫瘤可以是良性腫瘤，也可以是惡性，如纖維瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。腫瘤一般較大，通常見于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔腫瘤。

　　2.體征

　　(1)腹部檢查：小子宮肌瘤從腹部摸不到腫塊，如子宮增大超過3個月妊娠大小或宮底部有肌瘤易于觸及。于恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中觸及腫物、實性，若為多發(fā)性子宮肌瘤則其外形不規(guī)則，腫物可活動、無壓痛，若為闊韌帶肌瘤則其活動受限制。

　　(2)陰道檢查：注意陰道是否通暢，有無腫物堵塞;宮頸大小、外觀有無變形、腫物、有無移位，是否易于暴露，頸管有無變形，陰道穹隆是否飽滿。子宮體部肌瘤則子宮呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宮表面凹凸不平，腫瘤硬度與子宮肌壁一致，若肌瘤含纖維組織成分較多者則觸之較硬，若肌瘤有退行性變則變軟甚至呈囊性，若肌瘤有鈣化則觸之堅硬如石。移動宮頸時腫瘤也隨之移動。帶蒂漿膜下肌瘤位于子宮表面，若蒂長，移動宮頸則腫瘤不隨之移動，此時與卵巢腫瘤易混淆。子宮黏膜下肌瘤位于宮腔內者子宮呈一致性增大，表面平滑，硬度正常而活動，若帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸外口處，則張開窺器即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚，軟，肌瘤有時可縮回宮腔形成時隱時現(xiàn)。若肌瘤大，一旦脫出于宮頸外口即不易退縮回去，若時間長，腫瘤表面充血、水腫伴有感染，甚至形成潰瘍、壞死而有膿性溢液排出。宮頸肌瘤則宮頸局部增大可觸及圓形瘤核，若為帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸口處，則與子宮黏膜下肌瘤外觀相似，用探針探測蒂根位于頸管內則為宮頸黏膜下肌瘤。宮頸肌瘤多是單發(fā)的，若為巨型宮頸肌瘤，肌瘤可達3～4個月妊娠子宮大小，盆腔改變較復雜，宮頸有明顯的移位及變形。肌瘤可來自前唇或后唇而以后唇為多見。后唇被增大的腫物所代替，前唇則被腫物擴張變薄，宛如臨產(chǎn)后近開全的宮頸，而子宮則被推到腫物之上如高山上的小廟;有時位于宮頸上方近峽部的巨型肌瘤向子宮直腸陷凹處嵌入，宮頸向上移位于恥骨聯(lián)合的后方，呈扁片狀而無法暴露，子宮則被高舉于腫瘤之上方。來自前唇的巨型肌瘤使宮頸口移到后下方，亦難以暴露，前唇被巨大的腫瘤代替，子宮被高舉于腫物之上。有時宮頸肌瘤向側方發(fā)展而形成闊韌帶底部的腫瘤。三合診可協(xié)助了解盆腔內的改變。

　　3.特殊型子宮肌瘤 子宮肌瘤是最多見的婦科良性腫瘤，每位婦科醫(yī)師都治療過若干例子宮肌瘤，所見病例絕大多數(shù)為普通型子宮肌瘤。在極少的情況下可以遇到某些特殊型子宮肌瘤。這些肌瘤或為顯微鏡下組織形態(tài)學具有特征或是臨床所見肌瘤的生物學行為不同于普通平滑肌瘤，但其共同點是病理組織學屬良性腫瘤。為了對子宮平滑肌瘤有一較全面的了解，對此類少見的特殊型肌瘤加以敘述，以期有助于臨床處理，以避免將良性誤認為惡性或將惡性誤診為良性而給予過多或不足的治療，造成不良后果。

　　【診斷】

　　子宮肌瘤診斷標準：

　　1、月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或不規(guī)則出血，下腹可出現(xiàn)硬塊，少數(shù)有疼痛及壓迫癥狀，或伴盆血。

　　2、子宮增大，質硬。

　　3、探測宮腔增長或變形。

　　4、診刮時宮腔內觸及凸起面。

　　5、B型超聲及/或子宮鏡檢查可協(xié)助診斷。