瓣膜修補(bǔ)術(shù)

　　如瓣膜損壞較輕，瓣葉無(wú)鈣化，瓣環(huán)有擴(kuò)大，但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者可行瓣膜修補(bǔ)術(shù)，如二尖瓣脫垂、腱索斷裂、乳頭肌斷裂的病人可采用修補(bǔ)術(shù)。瓣膜修復(fù)術(shù)死亡率低，能獲得長(zhǎng)期臨床改善，作用持久，術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和血栓栓塞少，不需長(zhǎng)期抗凝（并發(fā)慢性房顫者除外），且左室功能恢復(fù)較好（這可能歸功于腱索和乳頭肌的保留）。手術(shù)死亡率1％～2％。武漢協(xié)和醫(yī)院心臟外科醫(yī)師介紹，瓣膜修補(bǔ)術(shù)與換瓣相比，病程較早期和較晚期（心功能較差時(shí)）均可考慮瓣膜修補(bǔ)術(shù)，但LVEF＜15％～20％時(shí)亦不應(yīng)行此手術(shù)。

　　人工瓣膜置換術(shù)

　　瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重（如風(fēng)濕性心臟病引起瓣葉變形和腱索融合），感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者必須置換人工瓣。目前換瓣手術(shù)死亡率在5％左右。嚴(yán)重左心室功能不全（LVEF≤30％～35％）或左心室重度擴(kuò)張(左心室舒張末內(nèi)徑LVEDD≥80mm，左室舒張末容量指數(shù)增加LVEDVI≥300ml/m2），已不宜換瓣。如果必須進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)，可通過保留腱索的完整性、乳頭肌與腱索的縫合來改善左室功能。

　　上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院心外科醫(yī)師介紹，瓣膜置換術(shù)涉及生物瓣或機(jī)械瓣的選擇問題。一般來說，更愿意選擇機(jī)械瓣是因?yàn)樗拈L(zhǎng)期可靠性。當(dāng)不需要考慮瓣膜的使用年限或病人想避免長(zhǎng)期使用抗凝劑時(shí)可選用生物瓣。后者常常為年輕的、竇性心律的、想要懷孕的婦女。她們更愿意接受無(wú)抗凝劑治療—置換生物瓣是可行的方法。然而，這些病人必須知道，因?yàn)榘昴さ乃ネ?，生物瓣使?0～15年后必須再次置換。總的來說，沒有使用抗凝劑禁忌癥的病人，不管采用何種類型的瓣膜都應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。

　　二尖瓣置換術(shù)比主動(dòng)脈瓣置換術(shù)全身性血栓的發(fā)生率高（盡管生物瓣發(fā)生率較低）；在未抗凝治療的二尖瓣置換生物瓣病例中，每年血栓的發(fā)生率仍有1％～3％。一些臨床醫(yī)生建議不愿使用抗凝劑的生物瓣置換病人可服用阿司匹林治療。一些數(shù)據(jù)提示阿司匹林治療有效，但是否與華法林的抗凝效果相同，目前還不清楚。

　　瓣膜成形術(shù)

　　二尖瓣的袖筒狀瓣膜結(jié)構(gòu)為二尖瓣成形提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純二尖瓣關(guān)閉不全69％可施行瓣膜成形術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全主要包括：先天性二尖瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全不伴有瓣葉重度鈣化攣縮者、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、退行性二尖瓣關(guān)閉不全等。

　　瓣膜成形手術(shù)二尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：無(wú)鈣化的病變瓣膜都應(yīng)首先考慮瓣膜成形手術(shù)，主要根據(jù)病變情況而并非依據(jù)病因、病人狀況和年齡。對(duì)術(shù)前檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瓣膜明顯鈣化和硬化，瓣下廣泛粘連，腱索短縮和融合，或瓣葉損壞1／4以上者，應(yīng)視為成形手術(shù)禁忌證；同時(shí)合并主動(dòng)脈病變，需行主動(dòng)脈瓣替換的病例，上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院專家提醒：對(duì)二尖瓣處理應(yīng)持慎重態(tài)度；左室功能損害嚴(yán)重，難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間缺血的患者，應(yīng)及時(shí)行換瓣手術(shù)。