【摘要】：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。術(shù)前嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)及進(jìn)展、控制血壓在適當(dāng)水平、觀察周?chē)懿珓?dòng)、做好心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定。

夾層動(dòng)脈瘤既不是真性動(dòng)脈瘤，也不是假性動(dòng)脈瘤。而是因各種原因引起動(dòng)脈內(nèi)膜與中層的損傷，血液沿撕裂的內(nèi)膜在中層形成血腫并將主動(dòng)脈壁剝離為兩層，在血液的沖擊下，剝離部分逐漸向主動(dòng)脈近段及遠(yuǎn)端延伸擴(kuò)張，形成不同范圍的中層分離性膨脹，稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

根據(jù)病理解剖及病變的范圍。DeBakey將主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為三種類(lèi)型。

Ⅰ型：主動(dòng)脈剝離部位起始與升主動(dòng)脈根部，內(nèi)膜的破口一般起始與升主動(dòng)脈近端前壁，向主動(dòng)脈遠(yuǎn)端延伸至降主動(dòng)脈。（夾層從升主動(dòng)脈根部開(kāi)始，侵犯大部或全部主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈弓與部分或全部降主動(dòng)脈）本病人入院行強(qiáng)化CT示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Ⅰ型。

Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈，從升主動(dòng)脈根部開(kāi)始到無(wú)名動(dòng)脈的開(kāi)口近端，該型在慢性期多見(jiàn)。

Ⅲ型：夾層僅累及降主動(dòng)脈，即從左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端向降主動(dòng)脈分離。

ⅢA型：夾層僅累及胸部降主動(dòng)脈。

ⅢB型：夾層累及胸腹部降主動(dòng)脈。

1、嚴(yán)重胸痛發(fā)生于90%病人，近段夾層動(dòng)脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部，遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤則位于肩胛間區(qū)，DeBakey1型夾層動(dòng)脈瘤的病人，疼痛從前胸到頸部傳到肩胛間區(qū)。本病人為突發(fā)背部撕裂樣劇痛。

2、急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的病人常呈蒼白色面容，表情冷淡，但因常有高血壓病史則血壓升高，疼痛與焦慮使血內(nèi)兒茶酚胺含量增高。本病人有高血壓病史6年，入院時(shí)血壓169/126mmHg。如發(fā)生低血壓或休克時(shí)，常預(yù)示瘤體破裂。

3、脈搏虛弱或缺失是急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的重要表現(xiàn)。

4、急性近段夾層動(dòng)脈瘤的大部分病人可聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，如合并胸痛與脈搏缺失，則是診斷近段夾層動(dòng)脈瘤的有力佐證。本病人無(wú)心臟雜音。

1、心理護(hù)理

因起病突然、疼痛劇烈，患者缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，常煩躁不安，有瀕死感，本病手術(shù)費(fèi)用較高，患者經(jīng)濟(jì)條件較差，情緒很不穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。本病最常見(jiàn)的致病因素為高血壓，如何控制血壓是治療本病的關(guān)鍵，而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高。護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察到患者的心理變化，給予心理指導(dǎo)，向其闡述保持情緒穩(wěn)定對(duì)疾病的重要性，并做好家屬的安撫工作，避免因家庭糾紛和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題增加患者的思想負(fù)擔(dān)，使患者情緒穩(wěn)定，在較好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)和護(hù)理。

2、疼痛的觀察

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最典型的臨床表現(xiàn)就是疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展，即主動(dòng)脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離和停止剝離。由于夾層撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向亦不同。疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部，累及腎動(dòng)脈時(shí)還引起腰痛。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然加重則提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂趨勢(shì)；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔，疼痛可驟然減輕。我們要掌握疼痛的特點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情，耐心聽(tīng)取病人的主訴，并注意詢問(wèn)病人。在急性期，患者因劇烈疼痛可出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)等休克表現(xiàn)，所以要嚴(yán)密觀察，警惕因血腫破裂引失血性休克。

3、血壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

注意觀察生命體征，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)觀察心律、心率、呼吸、血壓的變化。將血壓控制在適當(dāng)水平，減低心肌收縮力，防止夾層進(jìn)一步發(fā)展是本病治療的最重要環(huán)節(jié)，若血壓偏高，可因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而增加心臟后負(fù)荷及主動(dòng)脈壁壓力強(qiáng)度而發(fā)生左心功能不全或主動(dòng)脈破裂致猝死；若血壓偏低，則各組織器官供血不足進(jìn)而引起多器官功能衰竭。應(yīng)使血壓維持在90～100／60～80mmHg。本例患者合并有高血壓，我們采取下列措施：(1)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵輸注，注意觀察血壓的變化，應(yīng)用硝普鈉時(shí)注意避光，每6～8h更換一次，且時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止氰化物蓄積中毒；(2)保持情緒穩(wěn)定，向患者講述有關(guān)醫(yī)療知識(shí)，給予精神安慰，使其消除恐懼緊張心理，避免激動(dòng)，防止血壓突然升高；(3)一定臥床，嚴(yán)格制動(dòng)，給予細(xì)致的生活護(hù)理；因主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤體壁薄，輕微的轉(zhuǎn)身活動(dòng)和用力可導(dǎo)致破裂大出血；同時(shí)左心室射血速率增高和血壓升高，均可促使主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步撕裂，應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過(guò)猛(排便用力、劇烈咳嗽、突然變換體位)。協(xié)助患者用餐、床上排便、翻身；指導(dǎo)患者多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，排便困難者，給予緩瀉劑，保持大便通暢。有的患者，因不愿在床上大便，不聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的勸告，執(zhí)意下床而猝死。因此應(yīng)反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)臥床的重要性。

4、周?chē)懿珓?dòng)的觀察及護(hù)理

夾層動(dòng)脈瘤可以阻礙血流通過(guò)血管腔造成相應(yīng)動(dòng)脈無(wú)血流灌注。應(yīng)經(jīng)常檢查四肢和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失，雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，并監(jiān)測(cè)對(duì)比四肢血壓的變化，兩側(cè)肢體血壓有無(wú)明顯差異，如果夾層動(dòng)脈分離至腹主動(dòng)脈處，則會(huì)影響足背動(dòng)脈血流，引起足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

5、泌尿系統(tǒng)的觀察

有些患者可從升或降主動(dòng)脈一直撕裂到雙側(cè)髂總動(dòng)脈，導(dǎo)致腎動(dòng)脈開(kāi)口阻塞而導(dǎo)致急性腎功能不全，要注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入量的平衡。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。術(shù)前嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)及進(jìn)展、控制血壓在適當(dāng)水平、觀察周?chē)懿珓?dòng)、做好心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定，可以有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，為患者贏得手術(shù)時(shí)機(jī)。