摘要：經(jīng)過多年的努力，近些年先心病的臨床與科研工作已開始走向國際舞臺，人們期盼著通過積極的早期預(yù)防和規(guī)范的后期治療，最終讓先心病患者得到最理想的救治。

　　由國內(nèi)醫(yī)科院醫(yī)院、心血管疾病國家重點實驗室主辦的第五屆“長征之路”國內(nèi)肺循環(huán)和血栓性疾病會議上，多位學(xué)者圍繞肺動脈高壓診治的最新進展進行了深入探討。與以往不同的是，此次會議還出現(xiàn)了心臟外科專家的身影，而他們從先心病這個角度對肺動脈高壓的詮釋，讓人耳目一新。

　　在我國，經(jīng)過多年的努力，近些年先心病的臨床與科研工作已開始走向國際舞臺，人們期盼著通過積極的早期預(yù)防和規(guī)范的后期治療，最終讓先心病患者得到最理想的救治。然而我國目前先心病一、二級防治幾乎是空白或剛剛起步，且三級預(yù)防之間相互脫節(jié)，因此在相當(dāng)長的一段時期內(nèi)我國先心病的發(fā)病率不會明顯下降，三級防治即外科手術(shù)治療仍處于極其重要的位置。

　　如今，先心病手術(shù)占所有心臟手術(shù)的一半。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)成功率在逐漸提升，但其中部分患者會伴發(fā)肺動脈高壓，此時治療風(fēng)險就會明顯升高。從另一方面看，肺動脈高壓病因構(gòu)成中，先心病也是首要原因，約占61%;其次為瓣膜病，占25%。

　　病因：心臟左向右分流

　　先天性心臟病所致肺動脈高壓往往是全身動脈壓通過一個大的通道直接向右心室和肺動脈傳遞的結(jié)果。左向右分流所致的肺血流量增加和壓力升高的機械剪切作用造成的肺血管內(nèi)皮受損，可能是發(fā)生肺動脈高壓的重要啟動因素。在病理狀態(tài)下，如存在左向右分流型先天性心臟畸形，分流引起的肺血流增多，肺動脈壓增高，使新生兒期小肺動脈中層肌性增厚的管壁持續(xù)存在;同時刺激平滑肌細胞向肺小動脈及其更小的肺動脈壁浸潤，使肺組織內(nèi)原有的腺泡肺動脈生長延緩和新的肺動脈發(fā)育滯后。在此基礎(chǔ)上一旦發(fā)生缺氧，則會并發(fā)肺血管收縮和紅細胞增多癥，使血流阻力進一步增高。另一方面，肺血流增加可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達，最終出現(xiàn)肺血管叢樣病變而使得肺動脈壓力和肺血管阻力顯著上升。

　　此外，患者的遺傳易感性也可能是發(fā)病的重要因素。因為臨床中部分左向右分流患者即便早期完成缺損修補，避免了長期分流對肺血管產(chǎn)生的損傷，但仍然會合并嚴(yán)重的肺動脈高壓，說明分流僅僅是導(dǎo)致患者發(fā)生肺動脈高壓的因素之一。

　　防范：早期修補心內(nèi)缺損

　　在先天性心臟病患者中，防范并發(fā)肺動脈高壓的較好方法就是盡早對心內(nèi)缺損進行修補，避免分流血液對肺血管產(chǎn)生長期刺激。正因為發(fā)達國家已建立起一套行之有效的篩查制度，絕大多數(shù)左向右分流先心病患兒在幼兒期已完成篩查和修補手術(shù)，才使最終合并肺動脈高壓患者的比例遠遠低于我國。在我國，先心病是一個沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)，尤其對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。加強在這些地區(qū)篩查治療先心病是目前亟待解決的問題。

　　救治：需防“見洞就補”

　　一旦并發(fā)肺動脈高壓，需采取積極的治療手段，否則會逐漸影響患者的臨床癥狀，最終導(dǎo)致右心衰竭和死亡。具體選擇藥物治療或手術(shù)治療則需根據(jù)缺損位置和大小，以及肺循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)來進行分析判斷。盡管目前對于先心病并發(fā)肺動脈高壓患者進行封堵或修補手術(shù)的指征在全世界范圍內(nèi)尚存爭議，但有一點可以確認，那就是盡早啟動肺動脈高壓藥物治療手段。

　　近30年來肺動脈高壓靶向治療取得了長足進步，以前列環(huán)素及其類似物，內(nèi)皮素受體拮抗劑和5-磷酸二酯酶遏制劑為代表的肺動脈高壓靶向治療藥物已被證實能改善先心病合并肺動脈高壓患者的臨床癥狀和長期預(yù)后。

　　目前在先心病合并肺動脈高壓患者的臨床工作中最常見的誤區(qū)有兩點：第一，不進行充分的血流動力學(xué)評估，而盲目對缺損進行封堵或修補。這種“見洞就堵”的嚴(yán)重后果就是造成相當(dāng)數(shù)量患者病情的惡化甚至死亡。第二，封堵或修補術(shù)后患者病情改善，肺動脈壓力有下降就提示手術(shù)成功。國外對先心病合并肺動脈高壓患者進行長達20年的隨訪研究顯示，先心病術(shù)后仍合并肺動脈高壓患者發(fā)生臨床惡化往往在手術(shù)5年以后，而目前國內(nèi)臨床醫(yī)生對患者的隨訪則少有能堅持5年的。

　　趨勢：“個體化治療”令人期待

　　肺動脈高壓的個體化治療是今后主要的發(fā)展趨勢之一。其主要方法是通過肺動脈高壓易患性的遺傳學(xué)檢測BMPR2、ALK1、ENG等，提前預(yù)知并發(fā)肺動脈高壓的易感患者，并對攜帶肺高壓相關(guān)基因的先心病患者積極進行手術(shù)治療。另外，晚期患者藥物治療新靶點的發(fā)現(xiàn)也為臨床帶來了新的希望?；蛟S在不久的將來，人們可針對不同基因型的肺動脈高壓患者采用不同的治療藥物。