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上海新科醫(yī)院結(jié)石科
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膽囊結(jié)石的診斷
時間:2012-04-01 09:53來源:求醫(yī)網(wǎng)
膽囊結(jié)石的診斷一般不難,但在某種特殊情況時,由于臨床醫(yī)生對這些情況不熟悉或認識不足,常給診斷造成困難,甚至發(fā)生誤診或漏診,這里講講怎么才能避免誤診。
正確判斷膽囊結(jié)石的診斷某些特殊檢查結(jié)果。
1、膽囊膽管聯(lián)合造影
本檢查對膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率較高,但有的患者雖確有膽結(jié)石,而檢查結(jié)果卻是膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性。這是因為:(1)有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時,肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管,(2)患者過度肥胖時,造影劑如用量不足,則膽囊膽管顯影較淡,結(jié)石不易看清;(3)在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時,如用口服造影劑,則造影劑不能被很好吸收,顯影常不佳;(4)妊娠后期或哺乳期,造影劑易進入乳腺內(nèi),膽囊膽管內(nèi)的造影劑可減少;(5)膽囊膽管因某種生理或病理原因,排空太快或充盈太慢,當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;(6)奧狄括約肌松弛,致膽管內(nèi)壓力降低,膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道,而不進入膽囊,膽管內(nèi)造影劑所存無幾;(7)長期素食者,膽汁蓄積在膽囊內(nèi)不排出,新膽汁及造影劑不能進入膽囊;(8)患慢性膽囊炎時,因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度?! ¤b于以上情況,如膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性時,倘未能排除系上述原因所致,不要輕易放棄膽結(jié)石診斷的可能。
2、B超檢查
此項檢查對膽結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率雖可高達90%以上,但并非100%,換言之,即少數(shù)病例仍有漏診或假陰性。原因是:(1)結(jié)石較小或泥沙樣結(jié)石,光團及聲影不明顯;(2)由于結(jié)石對膽囊壁的刺激可引起炎癥,致使膽囊壁的回聲亦較強,如當聲束的投射角度恰處于炎癥較重的膽囊壁之后時,結(jié)石回聲與膽囊壁回聲發(fā)生重疊,可被誤認為是膽囊壁而漏診;(3)膽囊隱蔽或位置異常,不易探到;(4)膽囊萎縮或結(jié)石充滿膽囊,膽囊內(nèi)膽汁與結(jié)石的明顯差別消失,致膽囊輪廓模糊不清,結(jié)石不易辨認;(5)肥胖者的膽囊常顯示不清;(6)儀器靈敏度過高,特別是遠場增益太大時,膽囊附近組織的回聲增強后,容易干擾結(jié)石回聲;(7)操作者經(jīng)驗不足。故如B超檢查結(jié)石陰性,應(yīng)充分考慮是否為上述某種原因所致,只有在排除這些原因之后,才能對結(jié)石作出否定的診斷。
3、CT掃描
檢查本檢查法膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率不如膽囊膽管聯(lián)合造影和B超檢查高,因膽囊膽管是中空器官,內(nèi)含空氣,可影響其檢查效果。故不能根據(jù)CT掃描結(jié)果陰性,便否定結(jié)石的存在。
可見,上述3種特殊檢查(也是目前對膽結(jié)石最主要的檢查方法),均有某些局限性,不能過分依賴。對其局限性要有充分認識,方可避免或減少漏診和誤診。
警惕膽囊結(jié)石診斷檢查所表現(xiàn)的不典型病例
本病有些病例臨床表現(xiàn)不典型,這是容易造成漏診或誤診的另一原因。這些膽囊結(jié)石病例主要有以下幾種表現(xiàn)形式。
1、無癥狀和體征此種類型(又稱靜止型)的患者,主要是在健康體檢時,作常規(guī)B超檢查才被發(fā)現(xiàn),平時無任何癥狀和體征,此種患者極易漏診。
2、無發(fā)作誘因通常情況下,膽絞痛發(fā)作常因吃油膩食物誘發(fā),但我們發(fā)現(xiàn)有些病例并無誘因而突然發(fā)病,這種情況常易誤診為膽道蛔蟲癥。
3、無右上腹疼痛癥狀膽石癥右上腹絞痛是**或主要癥狀,但有的患者發(fā)病時右上腹無疼痛,一開始即出現(xiàn)黃疸和高熱。這種情況主要發(fā)生在老年人,可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關(guān)。
4、黃疸呈進行性加重膽結(jié)石發(fā)作時引起的黃疸,一般規(guī)律是時輕時重,呈波動性。但有些本病患者的黃疸呈進行性加重,無緩解和波動現(xiàn)象,很易誤診是膽管系統(tǒng)腫瘤,這主要是結(jié)石阻塞了膽管并且嵌頓較緊所致。
5、既往無膽絞痛反復(fù)發(fā)作史診斷本病時,既往有膽絞痛反復(fù)發(fā)作史是重要診斷依據(jù)之一。但有的病例次膽絞痛發(fā)作即是本病,易 誤診為其他急腹癥。因為反復(fù)發(fā)作總有次。
對上述表現(xiàn)不典型的病例,醫(yī)生和患者及其家屬必須充分認識,并提高警惕,臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現(xiàn),醫(yī)患配合并進一步深入檢查,就可大大減少誤診或漏診的發(fā)生。
正確判斷膽囊結(jié)石的診斷某些特殊檢查結(jié)果。
1、膽囊膽管聯(lián)合造影
本檢查對膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率較高,但有的患者雖確有膽結(jié)石,而檢查結(jié)果卻是膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性。這是因為:(1)有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時,肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管,(2)患者過度肥胖時,造影劑如用量不足,則膽囊膽管顯影較淡,結(jié)石不易看清;(3)在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時,如用口服造影劑,則造影劑不能被很好吸收,顯影常不佳;(4)妊娠后期或哺乳期,造影劑易進入乳腺內(nèi),膽囊膽管內(nèi)的造影劑可減少;(5)膽囊膽管因某種生理或病理原因,排空太快或充盈太慢,當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;(6)奧狄括約肌松弛,致膽管內(nèi)壓力降低,膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道,而不進入膽囊,膽管內(nèi)造影劑所存無幾;(7)長期素食者,膽汁蓄積在膽囊內(nèi)不排出,新膽汁及造影劑不能進入膽囊;(8)患慢性膽囊炎時,因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度?! ¤b于以上情況,如膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性時,倘未能排除系上述原因所致,不要輕易放棄膽結(jié)石診斷的可能。
2、B超檢查
此項檢查對膽結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率雖可高達90%以上,但并非100%,換言之,即少數(shù)病例仍有漏診或假陰性。原因是:(1)結(jié)石較小或泥沙樣結(jié)石,光團及聲影不明顯;(2)由于結(jié)石對膽囊壁的刺激可引起炎癥,致使膽囊壁的回聲亦較強,如當聲束的投射角度恰處于炎癥較重的膽囊壁之后時,結(jié)石回聲與膽囊壁回聲發(fā)生重疊,可被誤認為是膽囊壁而漏診;(3)膽囊隱蔽或位置異常,不易探到;(4)膽囊萎縮或結(jié)石充滿膽囊,膽囊內(nèi)膽汁與結(jié)石的明顯差別消失,致膽囊輪廓模糊不清,結(jié)石不易辨認;(5)肥胖者的膽囊常顯示不清;(6)儀器靈敏度過高,特別是遠場增益太大時,膽囊附近組織的回聲增強后,容易干擾結(jié)石回聲;(7)操作者經(jīng)驗不足。故如B超檢查結(jié)石陰性,應(yīng)充分考慮是否為上述某種原因所致,只有在排除這些原因之后,才能對結(jié)石作出否定的診斷。
3、CT掃描
檢查本檢查法膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率不如膽囊膽管聯(lián)合造影和B超檢查高,因膽囊膽管是中空器官,內(nèi)含空氣,可影響其檢查效果。故不能根據(jù)CT掃描結(jié)果陰性,便否定結(jié)石的存在。
可見,上述3種特殊檢查(也是目前對膽結(jié)石最主要的檢查方法),均有某些局限性,不能過分依賴。對其局限性要有充分認識,方可避免或減少漏診和誤診。
警惕膽囊結(jié)石診斷檢查所表現(xiàn)的不典型病例
本病有些病例臨床表現(xiàn)不典型,這是容易造成漏診或誤診的另一原因。這些膽囊結(jié)石病例主要有以下幾種表現(xiàn)形式。
1、無癥狀和體征此種類型(又稱靜止型)的患者,主要是在健康體檢時,作常規(guī)B超檢查才被發(fā)現(xiàn),平時無任何癥狀和體征,此種患者極易漏診。
2、無發(fā)作誘因通常情況下,膽絞痛發(fā)作常因吃油膩食物誘發(fā),但我們發(fā)現(xiàn)有些病例并無誘因而突然發(fā)病,這種情況常易誤診為膽道蛔蟲癥。
3、無右上腹疼痛癥狀膽石癥右上腹絞痛是**或主要癥狀,但有的患者發(fā)病時右上腹無疼痛,一開始即出現(xiàn)黃疸和高熱。這種情況主要發(fā)生在老年人,可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關(guān)。
4、黃疸呈進行性加重膽結(jié)石發(fā)作時引起的黃疸,一般規(guī)律是時輕時重,呈波動性。但有些本病患者的黃疸呈進行性加重,無緩解和波動現(xiàn)象,很易誤診是膽管系統(tǒng)腫瘤,這主要是結(jié)石阻塞了膽管并且嵌頓較緊所致。
5、既往無膽絞痛反復(fù)發(fā)作史診斷本病時,既往有膽絞痛反復(fù)發(fā)作史是重要診斷依據(jù)之一。但有的病例次膽絞痛發(fā)作即是本病,易 誤診為其他急腹癥。因為反復(fù)發(fā)作總有次。
對上述表現(xiàn)不典型的病例,醫(yī)生和患者及其家屬必須充分認識,并提高警惕,臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現(xiàn),醫(yī)患配合并進一步深入檢查,就可大大減少誤診或漏診的發(fā)生。