患者：陳XX


　　主訴：鼻塞、頭痛加重，嚴(yán)重影響休息


　　診斷：鼻中隔偏曲


　　治療：鼻中隔成形術(shù)


　　病史：患者曾于3年前，即開始不明原因的出現(xiàn)左側(cè)鼻塞，開始癥狀較輕，沒有引起注意，后來鼻塞癥狀逐步加重，雙側(cè)鼻塞并伴有頭痛，尤以感冒受涼時(shí)癥狀加重，曾行藥物、對(duì)癥治療效果不佳。近些日來鼻塞、頭痛加重，嚴(yán)重影響休息及工作。


　　?？魄闆r：雙鼻外觀正常無畸形，無紅腫及壓痛，左側(cè)鼻腔有粘液性分泌物，右側(cè)尚可，鼻中隔向左側(cè)偏曲，左側(cè)中隔有一低位嵴突和下鼻甲相觸，雙側(cè)下鼻甲腫大已右側(cè)為甚，鼻腔粘膜顏色呈慢性充血樣。鼻腔通氣差，副鼻竇區(qū)無壓痛。


　　初步診斷：


　　1、鼻中隔偏曲。


　　診斷依據(jù)


　　1、經(jīng)常性鼻塞伴頭痛3年余。


　　2、?？魄闆r：雙鼻外觀正常無畸形，無紅腫及壓痛，左側(cè)鼻腔有粘液性分泌物，右側(cè)尚可，鼻中隔向左側(cè)偏曲，左側(cè)中隔有一低位嵴突和下鼻甲相觸，雙側(cè)下鼻甲腫大已右側(cè)為甚，鼻腔粘膜顏色呈慢性充血樣。鼻腔通氣差，副鼻竇區(qū)無壓痛。


　　治療計(jì)劃


　　1、查血常規(guī)、尿常規(guī)、胸透、心電圖、表抗。


　　2、擇期行手術(shù)治療療。


　　術(shù)前小結(jié)：


　　經(jīng)常性鼻塞伴頭痛3年余。


　　身體檢查：體溫正常，心肺腹均未見異常。


　　專科情況檢查：雙鼻外觀正常無畸形，無紅腫及壓痛，左側(cè)鼻腔有粘液性分泌物，右側(cè)尚可，鼻中隔向左側(cè)偏曲，左側(cè)中隔有一低位。嵴突和下鼻甲相觸，雙側(cè)下鼻甲腫大已右側(cè)為甚，鼻腔粘膜顏色呈慢性充血樣。鼻腔通氣差，副鼻竇區(qū)無壓痛。


　　術(shù)前診斷：


　　1、鼻中隔偏曲。


　　預(yù)行手術(shù)：鼻中隔矯正+中隔軟骨取出+嵴突鑿除術(shù)


　　手術(shù)指征：


　　1、經(jīng)常性鼻塞伴頭痛3年余。


　　2、?？魄闆r：雙鼻外觀正常無畸形，無紅腫及壓痛，左側(cè)鼻腔有粘液性分泌物，右側(cè)尚可，鼻中隔向左側(cè)偏曲，左側(cè)中隔有一低位嵴突和下鼻甲相觸，雙側(cè)下鼻甲腫大已右側(cè)為甚，鼻腔粘膜顏色慢性充血樣。鼻腔通氣差，副鼻竇區(qū)無壓痛。


　　3、全身狀況良好，心肺腹功能正常。


　　4、常規(guī)檢查無明顯異常，無手術(shù)禁忌癥。


　　手術(shù)設(shè)想：


　　將偏曲的鼻中隔矯正和嵴突鑿除，恢復(fù)鼻腔通氣功能。


　　術(shù)前準(zhǔn)備：


　　1、完善術(shù)前檢查。


　　2、術(shù)前肌注阿托品、**鈉。


　　3、術(shù)前與家屬及本人談話并簽字。


　　術(shù)后病程記錄


　　下午14：30在局麻下行鼻中隔矯正+中隔軟骨取出術(shù)，術(shù)中用剝離子沿切口向內(nèi)分離中隔軟骨膜，并超過偏曲部位，沿切口向內(nèi) 0.3cm切開軟骨，用剝離子分離對(duì)側(cè)中隔軟骨膜，用中隔擴(kuò)張器擴(kuò)開雙側(cè)軟骨膜，游離鼻中隔軟骨，用回旋刀切除部分中隔軟骨，用骨鑿鑿除左側(cè)鼻中隔嵴突，用咬骨鉗咬除剩余部分，詳細(xì)經(jīng)過見手術(shù)記錄。檢查見鼻中隔已矯正，清理術(shù)腔后，雙側(cè)鼻腔各填塞2條膨脹海綿和4條凡士林紗條，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少。術(shù)后給于二級(jí)護(hù)理、半流飲食、半臥位及抗感染、止血、對(duì)癥治療，觀察。


　　觀察


　　今日為術(shù)后第1天，體溫正常，患者病情平穩(wěn)，但精神差，仍訴雙側(cè)鼻腔不適。雙側(cè)鼻腔紗條固定無脫出，外觀無血性滲出物。治療上停用止血藥，余治療不變，觀察。


　　患患者一般情況好，晨查房無不適主訴，今日將雙側(cè)鼻腔紗條全部取出，經(jīng)過順利?；颊邿o不良反應(yīng)，停二級(jí)護(hù)理改三級(jí)護(hù)理，停奧硝唑。加用雙側(cè)鼻腔霧化吸入余無特殊，繼續(xù)抗感染、對(duì)癥治療，觀察。


　　今日晨查房，患者一般情況好。體溫正常，檢查：鼻中隔無偏曲，雙側(cè)下鼻甲無腫大，鼻腔通氣良好，粘膜生長(zhǎng)好，中隔切口縫線固定將其拆除后傷口無裂開，過程順利。患者病情恢復(fù)好，準(zhǔn)備今日出院，囑門診隨訪。


　　晨查房，患者一般情況好，無不適，查：雙側(cè)下甲無腫大，鼻腔通氣良好，鼻道無膿性分泌物，口唇切口已愈合。患者病情恢復(fù)好要求出院，故今日繼續(xù)抗炎治療后給予辦理出院手續(xù)，并囑一周后來院復(fù)查做上頜竇沖洗。


　　今日晨查房，患者無不適，查：雙側(cè)鼻腔下甲無腫大，中鼻甲及中鼻道處有伽塊生長(zhǎng)，鼻腔通氣良好。病情恢復(fù)良好患者要求出院，囑注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1周后來院復(fù)查，并做等離子治療。


　　今日為術(shù)后第4天，患者一般情況好，未訴不適，查：體溫正常，鼻腔無滲血，拔出雙側(cè)膨脹海綿后無出血，見雙側(cè)下甲無腫大，鼻腔通氣好。今日停用止血藥繼續(xù)抗炎、對(duì)癥治療。


　　出院小結(jié)：鼻中隔無偏曲，雙側(cè)下鼻甲無腫大，鼻腔通氣良好，手術(shù)效果良好。