讓晚期癌癥患者活得更長、活得更好，是醫(yī)患的共同心愿。腫瘤治療學的進步，的確讓不少晚期癌癥患者能夠活得更長更好。但是，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)并不能滿足所有晚期癌癥患者的愿望。對于病情嚴重的晚期癌癥，積極緩癌治療并非都能延長患者的生存，有時可能適得其反。過度緩癌治療，尤其是創(chuàng)傷性或毒性治療，不僅不能延長患者的生存時間，相反可能縮短生存期，同時進一步降低患者的生活質(zhì)量。因此，對于現(xiàn)實與理想存在較大差距的晚期癌癥患者，臨床治療決策無論是對醫(yī)方還是對患方都是極大的挑戰(zhàn)。

　　1 WHO提出確保緩癌治療只用于可獲益階段

　　WHO在最新的預(yù)防與控制癌癥報告(WHA58/16號文件)中指出：緩癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質(zhì)量。大多數(shù)治療效果好的癌癥都是早期診斷的癌癥，并且接受了基于循證醫(yī)學證據(jù)的規(guī)范化治療。對于緩癌治療療效好的癌癥，積極治療可以延長生命而獲益。制定癌癥規(guī)范化治療指南可以為癌癥患者提供標準的治療方案，提高癌癥治療效果。而在制定和推行癌癥治療指南時，施行者應(yīng)考慮到廣泛的適用性和醫(yī)療資源消耗的公平性。所以我們在制定癌癥治療指南時，應(yīng)確保緩癌治療只用于可獲益階段，以防止資源濫用。

　　經(jīng)過全球醫(yī)學界長期不懈的努力，目前緩癌治療已可讓50%以上的癌癥患者獲得治愈效果，美國報道癌癥總治愈率達到62%。對于晚期癌癥患者，緩癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間，但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者，延長生存只是奢望。然而，盡管如此，由于生命無價，臨床上“不惜一切代價，盡力搶救”，似乎成為規(guī)矩。即使在臨近生命的終點，患者可能還在接受化療，或接受具有創(chuàng)傷性的手術(shù)或放射治療。例如，美國調(diào)查結(jié)果顯示，終末期癌癥患者接受細胞毒類藥物化療盡管無效，但是仍有1/3的患者接受化療。34 131例死于癌癥的患者中，在生命的最后3個月，有23%患者接受化療;在生命的最后1個月，仍然有14%患者接受化療。顯然，這些患者接受化療幾乎無法獲益。再如，晚期癌癥合并惡性腸梗阻的患者，手術(shù)治療的癥狀緩解率為42%～85%，但并發(fā)癥發(fā)生率為9%～90%，死亡率為9%～40%，復(fù)發(fā)率為10%～50%。近年的分子靶向治療，在不良反應(yīng)相對較輕的情況下，為部分晚期癌癥患者延長生命帶來了新的希望。但是該類新藥費用昂貴，巨額藥品費用顯著增加患者家屬及社會的經(jīng)濟負擔。不少晚期癌癥患者治療的結(jié)局，就是“人財兩空”。衛(wèi)生部在《癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》中指出，“每年用于癌癥病人的醫(yī)療費用達數(shù)百億元。此外，由于中晚期癌癥患者治療效果尚不滿意，其不良預(yù)后往往波及親友及家庭，影響社會穩(wěn)定。”

　　生命無價，但醫(yī)療作用有限，醫(yī)療資源更是有限。WHO在控制癌癥綱要中提出，確保緩癌治療只用于可獲益階段，讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實，同時警示晚期癌癥治療決策需謹慎權(quán)衡利弊，避免資源浪費。認識到確保緩癌治療只用于可獲益階段，接下來的問題是，臨床如何判斷緩癌治療不再獲益?除緩癌治療外，如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?

　　2　醫(yī)療決策遵循的原則

　　臨床制定針對疾病治療的醫(yī)療決策需要遵循如下三個層面的原則(見圖1)。一是規(guī)矩原則，二是證據(jù)原則，三是美德原則。

　　規(guī)矩原則要求治療決策符合倫理道德、當?shù)仫L俗習慣、法規(guī)、經(jīng)驗等。規(guī)矩能夠讓人容易決定一些事情的對錯和費用。

　　證據(jù)原則要求依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)制定診療規(guī)范以決策治療。證據(jù)是源于經(jīng)過臨床試驗結(jié)果證明的、療效肯定、安全性較好的治療方法。嚴格設(shè)計的大樣本隨機對照研究所獲得的科學證據(jù)，是制定臨床醫(yī)療決策最重要依據(jù)。來源于群體大樣本研究及經(jīng)過統(tǒng)計學分析的證據(jù)，可以幫助判斷治療成敗的幾率。但這些證據(jù)數(shù)據(jù)畢竟是群體發(fā)生某事件的概率，因此還需要結(jié)合患者具體情況個體化決策。規(guī)矩原則和證據(jù)原則存在的較大缺陷是忽視了患者及家屬的意愿，也忽視了社會的公平性。

　　美德原則彌補了規(guī)矩原則和證據(jù)原則的不足，強調(diào)醫(yī)療決策需要尊重患者及家屬的意愿，還應(yīng)該考慮到社會的公平性，有限資源消耗的公平性。將規(guī)矩原則、證據(jù)原則和美德原則三個層面原則結(jié)合在一起，將有助于臨床決策更加科學，更加合理。

　　WHO在年發(fā)布的癌癥控制策略中提出緩癌治療決策原則：基于循證醫(yī)學證據(jù)、社會價值與意義、費用與獲益、醫(yī)療資源與公平性。

　　3 姑息治療貫穿腫瘤治療全過程

　　當因緩癌治療不再獲益而終止緩癌治療時，以讓晚期癌癥患者活得更好、甚至還能活得更長的姑息治療策略就成為了主導(dǎo)。姑息治療又稱為舒緩治療。姑息治療的基本概念是對生命受到威脅的癌癥患者進行積極全面的醫(yī)療照顧;承認生命是一個過程，死亡是生命的終點;主張既不加速死亡也不延緩死亡。癌癥姑息治療反對放棄治療;反對過度治療;反對安樂死;反對任何不尊重生命的做法。癌癥姑息治療的目的是改善癌癥患者的生存質(zhì)量;幫助癌癥患者以較平靜的心境和較強的毅力面對困難;幫助癌癥患者積極生活直至死亡;幫助癌癥患者家屬面對現(xiàn)實，承受打擊。姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負擔。

　　癌癥姑息治療并不是只針對終末期癌癥患者的臨終關(guān)懷治療。癌癥姑息治療應(yīng)該貫穿癌癥治療全過程，參見圖3。根據(jù)癌癥病變的進展，癌癥姑息治療大致分為三個階段，各階段的重點和任務(wù)不同。

　　第一階段，緩癌治療與姑息治療相結(jié)合。治療對象是可以或可能治療的癌癥患者。此階段的姑息治療主要緩解癌癥及緩癌治療所致的癥狀，對癥支持治療，保障患者治療期的生活質(zhì)量。

　　第二階段，緩癌治療可能不再獲益時，應(yīng)以姑息性治療為主。治療對象是無法治療的晚期癌癥患者。其姑息治療的主要任務(wù)是緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量。第三階段，為預(yù)期生存時間僅幾周至幾天的終末期癌癥患者提供臨終關(guān)懷治療及善終服務(wù)。

　　總之，無論癌癥治愈可能性如何，合理的姑息治療都可以為患者及家屬提供既簡便又經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，改善他們的生活質(zhì)量。在晚期癌癥患者的醫(yī)療決策時，緩腫瘤治療與姑息治療相結(jié)合，個體化綜合治療，將能夠讓癌癥患者不僅活得更長，而且活得更好。