前列腺因良性或惡性疾病行手術(shù)治療后而發(fā)生的尿失禁，稱(chēng)之為前列腺術(shù)后尿失禁。通常是由于膀胱逼尿肌或/和尿道括約肌功能障礙引起，最常見(jiàn)的尿失禁類(lèi)型為壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。

　　No.1流行病學(xué)——行前列腺治療性切除術(shù)

　　引發(fā)的尿失禁概率

　　良性前列腺增生癥行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(traurethralresectionoftheprostate，簡(jiǎn)稱(chēng)TURP)后尿失禁的發(fā)生率大約為1%。

　　前列腺癌治療性切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一是尿失禁。前列腺治療性切除術(shù)拔除氣囊尿管后近期內(nèi)均存在不同程度的尿失禁，術(shù)后3個(gè)月控尿者可達(dá)44.1%，6個(gè)月為74.7%，12個(gè)月以后為83.8%，一般認(rèn)為術(shù)后1年仍有尿失禁者可診斷為前列腺術(shù)后尿失禁。

　　Walsh報(bào)道,恥骨后治療前列腺切除(radicalretropubicprostatectomy，簡(jiǎn)稱(chēng)RRP)術(shù)后尿失禁發(fā)生率為8%,92%的患者可以完全控制排尿,當(dāng)然這與手術(shù)技巧和病人的選擇有密切關(guān)系。其尿失禁類(lèi)型一般為壓力性尿失禁(嚴(yán)重時(shí)稱(chēng)完全性尿失禁)和急迫性尿失禁。

　　No.2發(fā)病機(jī)制——男性的控尿機(jī)制和解剖基礎(chǔ)

　　男性正常尿控需要有穩(wěn)定的和順應(yīng)性良好的膀胱、功能良好的尿道括約肌及正常的神經(jīng)支配。正常的膀胱在儲(chǔ)尿時(shí)處于低壓狀態(tài)，且沒(méi)有不隨意收縮，而功能良好的括約肌能夠抵抗腹壓的增加避免漏尿。

　　通常我們將尿道括約肌分為內(nèi)外兩部分，即尿道內(nèi)括約肌和尿道外括約肌。

　　尿道內(nèi)括約肌包括：膀胱頸、前列腺、前列腺尿道至精阜水平，它受來(lái)自盆腔的副交感神經(jīng)纖維支配。前列腺切除后，內(nèi)括約肌的控尿作用消失，只有外括約肌來(lái)防止漏尿。

　　外括約肌從精阜水平到尿道球部近端，它包括：起密封作用的尿道粘膜皺褶、由平滑肌和慢收縮橫紋肌組成的括約肌、肛提肌等快反應(yīng)骨骼肌系統(tǒng)及起支持作用的筋膜系統(tǒng)。外括約肌的各個(gè)組分分別接受副交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)的支配。

　　總之，外括約肌的控尿作用需要各組分及支配神經(jīng)完整性配合，其中平滑肌和慢收縮橫紋肌構(gòu)成的括約肌起主要作用，而尿道周?chē)趋兰〉氖湛s起輔助作用，支配平滑肌和骨骼肌的神經(jīng)受損會(huì)間接的促進(jìn)前列腺切除術(shù)后的尿失禁。

　　——前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)制

　　前列腺手術(shù)方式不同，發(fā)生尿失禁的機(jī)制也各異。但多數(shù)與下列三種因素有關(guān)：

　　1.尿道固有括約肌的損傷造成尿道括約機(jī)制功能下降

　　2.不穩(wěn)定膀胱

　　3.膀胱出口梗阻

　　前列腺術(shù)后，尤其是前列腺治療性切除術(shù)后，主要依靠膀胱頸尿道吻合口至遠(yuǎn)端膜部尿道括約肌產(chǎn)生控尿作用。前列腺術(shù)后能否良好控尿與尿道功能性長(zhǎng)度和最大尿道閉合壓有關(guān)。

　　另一個(gè)問(wèn)題是膀胱過(guò)度活動(dòng)的原因，如果前列腺術(shù)后不穩(wěn)定膀胱持續(xù)存在提示膀胱壁因梗阻或其他疾病而造成長(zhǎng)期性損害，這種損害可能與術(shù)前本身存在的一些疾病有關(guān)，如腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至為逼尿肌老化等。大約有一半的膀胱出口梗阻患者術(shù)前就有不穩(wěn)定膀胱的存在，而90%病人解除梗阻后其不穩(wěn)定膀胱癥狀將消失，所以前列腺術(shù)后不穩(wěn)定膀胱持續(xù)存在也是前列腺術(shù)后尿失禁常見(jiàn)的原因之一。

　　前列腺術(shù)后膀胱出口梗阻多與膀胱尿道吻合口(治療性術(shù)后)狹窄有關(guān)。這種瘢痕性狹窄不但造成膀胱出口梗阻，導(dǎo)致排尿困難，由于尿道的瘢痕化，尿道粘膜的閉合機(jī)制消失，也是造成尿失禁的主要原因。當(dāng)然，TURP術(shù)后，殘余腺體、膀胱頸攣縮及尿道狹窄也是造成膀胱出口梗阻的原因。

　　以下對(duì)各種術(shù)式可能產(chǎn)生的尿失禁類(lèi)型和發(fā)生機(jī)制作一簡(jiǎn)述。

　　損傷尿道外括約肌

　　TURP指經(jīng)尿道通過(guò)電切鏡將前列腺切除，手術(shù)中以精阜為標(biāo)志，其遠(yuǎn)端為尿道外括約肌。由于尿道后壁有精阜作為標(biāo)志，定位準(zhǔn)確。而尿道前壁因?yàn)闊o(wú)確切的標(biāo)志定位，如經(jīng)驗(yàn)不足者常于尿道前壁11點(diǎn)～2點(diǎn)損傷尿道外括約肌。

　　膀胱出口梗阻和不穩(wěn)定膀胱

　　TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁的其他原因還有膀胱出口梗阻和不穩(wěn)定膀胱。前者主要為前列腺組織尚未切盡，梗阻未解除而造成急迫性尿失禁或充溢性尿失禁;后者是術(shù)后單純因不穩(wěn)定膀胱所致的急迫性尿失禁，產(chǎn)生的原因是多因素的，術(shù)前就存在不穩(wěn)定膀胱是主要原因，手術(shù)近期內(nèi)可能與后尿道損傷刺激有關(guān)，遠(yuǎn)期可能為逼尿肌功能改變所致，多數(shù)與手術(shù)本身無(wú)關(guān)。

　　前列腺尖部尿道撕脫、損傷嚴(yán)重

　　恥骨上或恥骨后前列腺摘除術(shù)早期多為急迫性尿失禁并在術(shù)后數(shù)周內(nèi)逐漸消失。如由于前列腺術(shù)后后尿道的括約肌功能?chē)?yán)重喪失，主要依靠尿道膜部壁內(nèi)橫紋肌、平滑肌以及尿道周?chē)臋M紋肌產(chǎn)生控尿作用。手術(shù)中造成前列腺尖部尿道撕脫，或損傷嚴(yán)重，可造成嚴(yán)重的壓力性尿失禁，甚至完全性尿失禁。

　　前列腺和后尿道完全切除

　　前列腺癌治療性切除術(shù)后尿失禁主要與前列腺和后尿道完全切除有關(guān)，如前列腺尖部尿道游離并切除過(guò)長(zhǎng)，功能性尿道長(zhǎng)度變短，一般會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的壓力性尿失禁或完全性尿失禁。

　　前列腺治療性切除術(shù)后尿失禁是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，為避免或減輕尿失禁的發(fā)生，對(duì)手術(shù)進(jìn)行了很多改進(jìn)，其中包括采用膀胱壁瓣膜卷管形成人工后尿道，盡量保留膀胱頸或甚至包括位于前列腺近端的部分后尿道，或保留前列腺尖部?jī)?nèi)的部分遠(yuǎn)端尿道等方法以提高前列腺術(shù)后的控尿能力。

　　隨著對(duì)前列腺周?chē)o脈叢解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)前列腺尖部尿道周?chē)o脈叢解剖游離能力的提高，能很好游離出前列腺尖部，而不破壞遠(yuǎn)端尿道壁的結(jié)構(gòu)，前列腺術(shù)后控尿率可高達(dá)83%，同時(shí)保留血管神經(jīng)束的術(shù)式也有助于術(shù)后的控尿。

　　——前列腺術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素

　　良性前列腺增生行TURP術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前膀胱的功能狀況(如逼尿肌不穩(wěn)定等)、患者的年齡、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)等?；颊叩哪挲g越大，術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性也越大，這主要是老年患者的外括約肌萎縮及神經(jīng)支配功能下降的原因。

　　也有學(xué)者研究認(rèn)為，年齡不是術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素。前列腺癌行治療性前列腺切除術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素有：患者的年齡、疾病的分期、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前的控尿情況、治療術(shù)前是否行放療或TURP術(shù)等。如果患者術(shù)前作過(guò)放療，那么治療術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性就非常高，Tefilli等報(bào)道一組患者放療后治療，術(shù)后發(fā)生尿失禁的比例為57%~64%。因此有學(xué)者建議，這種放療后的補(bǔ)救性前列腺癌治療術(shù)應(yīng)考慮尿流改道術(shù)式。